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Allgemeinmedizin 2. Oktober 2006

Es ist schwer, optimal zu therapieren

Experten warnen: Nicht jeder, der es bräuchte, bekommt eine optimale medikamentöse Therapie nach dem letzten Stand der Wissenschaft. Dies bestätigt nun auch eine europaweite Studie von Prof. Dr. Oliver Schöffski vom Lehrstuhl für Gesundheitsmanagement an der Universität Erlangen-Nürnberg. Sein Fazit: Auch wenn innovative Arzneimittel in den meisten EU-Ländern prinzipiell verfügbar sind, erhält nicht jeder eine angemessene Behandlung.

Die Versorgungslücken bei der medikamentösen Therapie haben mehrere Ursachen. Entweder wissen die Patienten nichts von ihrer Krankheit oder sie erhalten eine zu geringe Arzneimitteldosis bzw. ein Medikament, das nicht mehr dem aktuellen Stand der Wissenschaft entspricht. Der Studienautor macht dafür auch politische und ökonomische Faktoren verantwortlich.
Gerade bei der Hypertonie sei die Zahl der Unbehandelten sehr hoch, betonte Prim. Prof. Dr. Friedrich Hoppichler vom KH der Barmherzigen Brüder in Salzburg vor Journalisten. Er zitierte dabei Schätzungen, wonach rund zwei Millionen Österreicherinnen und Österreicher an Bluthochdruck leiden. Etwa die Hälfte von ihnen wisse nichts davon, von der anderen Hälfte würden nur zwei Drittel therapiert.

Einschränkung bei Verschreibungen hat Folgen

"Nur 20 Prozent aller Behandelten können als normoton eingestuft werden", sagt Hoppichler. Dabei wäre man schon mit einem Zielwert unter 130 bzw. unter 85 mm Hg zufrieden. Schuld daran sei vielfach die fehlende Einsicht der Patienten. Aber auch die Ärzte müssten sich "bei der Nase nehmen", meint Hoppichler. Viele wüssten offensichtlich nicht, dass der Zielwert oft nur stufenweise in einer Kombinationstherapie zu erreichen sei. Aber auch die restriktive Verschreibungspolitik des Kassen mache es den Ärzten - vor allem in der Primärprävention - schwer, nach dem letzten Stand der Wissenschaft zu therapieren. Als konkretes Beispiel nannte er die Angiotensin-II-Antagonisten. Obwohl in einer aktuellen großen Studie (LIFE) die protektiven Effekte von Losartan nachgewiesen werden konnten (weniger Schlaganfälle, weniger Neuerkrankungen an Diabetes, fast nebenwirkungsfrei), ist das Präparat Cosaar® in Österreich nur dann kassenfrei verschreibbar (IND-Regelung), wenn bei einer zuvor erfolgten Therapie mit einem ACE-Hemmer Husten als Nebenwirkung aufgetreten ist. Hoppichler nannte es dezidiert ein "unethisches Prinzip", wenn Ärzte, die zur Evidence-based Medicine verpflichtet seien, vor einen "Oberlehrer" (Anm. Kontrollarzt) zitiert würden und dieser ihnen dann auftrage, die Therapie einzustellen. "Die Armen sind die niedergelassenen Ärzte", sagte Hoppichler.

Befreiung von der Chefarztpflicht

Eine Erfahrung, die Dr. Wolfgang Geppert, Landarzt in Wilfersdorf und Vizepräsident des Hausärzteverbandes in Niederösterreich, bestätigen kann. "Die Hausärzte
werden oft mit dem Vorwurf konfrontiert, zu schnell zum Rezeptblock zu greifen", ärgert er sich.
Dabei seien Lebensstiländerungen in vielen Fällen einfach ein Ding der Unmöglichkeit. Erst wenn in der Familie ein Ereignis eintrete, sei plötzlich Interesse an gesunden Lebensweisen da. "Das ist eine Bankrotterklärung der Prävention", betonte Geppert.
Aber auch der Widerspruch zwischen Wissenschaft und Kassenvertrag mache den niedergelassenen Ärzten zu schaffen. Geppert zitierte aus einer aktuellen Umfrage, dass ein Kassenarzt zumindest 15 Mal am Tag mit einer chefarztpflichtigen Verordnung konfrontiert sei. Für Geppert gibt es nur eine Lösung: "Wir müssen von der Chefarztpflicht befreit werden." Die Regierung habe das wiederholt angekündigt. Nun werde sich zeigen, ob sie dieses Versprechen auch einlösen wird.

Arzt zu "State of the Art" verpflichtet

"Der Arzt muss sich nicht fürchten, die bestmögliche Therapie zu machen", betonte der Jurist Prof. Dr. Helmut Ofner von der Universität Wien. Der Oberste Gerichtshof habe klar festgestellt, dass die Kasse die Kosten für die vom Arzt angeordnete bestmögliche Behandlung nach allgemein anerkannten internationalen Standards der medizinischen Wissenschaft zu bezahlen habe. Dieser werde durch Publikationen und Vorgaben der Fachgesellschaften ermittelt. "Die Fachgesellschaften können hier den niedergelassenen Ärzten den Rücken stärken", betonte Ofner. Ob und wofür ein Medikament in einem bestimmten Land zugelassen sei, spiele bei der Beurteilung des Standards keine Rolle.
Der Arzt habe jedenfalls die Pflicht, seine Patienten über Behandlungsalternativen - auch zu Medikamenten - aufzuklären. "Je unerprobter ein Medikament ist, umso sorgfältiger muss sich der Arzt informieren und den Patienten über Vor- und Nachteile aufklären", betonte der Jurist. Der Patient könne einen aus der nicht lege artis erfolgten Behandlung oder Aufklärung entstandenen Schaden gegen den Arzt geltend machen.
Sehr problematisch sei es hingegen, bestehende Verpflichtungen aus dem Kassenvertrag nicht zu erfüllen. Derzeit würden einige Verfahren gegen Ärzte laufen, denen vorgeworfen wird, die IND-Regelung im Heilmittelverzeichnis nicht beachtet zu haben. Diese Ärzte laufen Gefahr, die Kosten der von ihnen verschriebenen Medikamente an die Kassen zurückzahlen zu müssen.

Nicht sparen auf "Teufel komm raus"

Es sei jedoch kein österreichisches Phänomen, dass innovative Medikamente nicht an die Patienten kämen. In allen europäischen Staaten werde die Diffusion behindert, fasste Professor Schöffski das Ergebnis seiner Studie zusammen. Daran seien unter anderem auch die Finanzierungsprobleme im Gesundheitswesen schuld. Die Ökonomie habe jedoch nicht die Aufgabe, auf "Teufel komm raus" Kosten zu sparen, betonte er. Sie müsse aber darauf hinweisen, dass die zur Verfügung stehenden Geldmittel begrenzt seien. Damit sei eine medizinische Versorgung ohne Grenzen, die sich ausschließlich nach den Bedürfnissen der Bevölkerung richte, nicht realisierbar.
"Es ist schlicht unmöglich, dass jeder das bekommt, was er braucht", betonte der Wissenschafter. Aber es sollte dennoch immer das ökonomische Ziel sein, die Lücke zwischen der tatsächlichen und der theoretisch optimalen Versorgung so klein wie möglich zu halten. Dabei sei die Frage des vernünftigen Gegenwertes ("value for money") zu stellen. Es müsse im Zweifelsfall jener Behandlungsmethode der Vorzug gegeben werden, die bei gleichen Kosten den höheren Outcome bringe.
Dabei trete auch immer die Frage nach dem Wert eines Lebensjahres auf, die viele Ökonomen als "unethisch" ablehnten. In der Literatur kursiere, so Schöffski, seit rund 15 Jahren dazu folgende - sehr umstrittene - Rechnung: Ausgaben in der Höhe von 20.000 US-Dollar pro Jahr seien jedenfalls zu tragen und bis zu 50.000 US-Dollar könne man darüber diskutieren. Kosten von mehr als 50.000 US-Dollar pro Lebensjahr könne sich eine Gesellschaft jedoch nicht mehr leisten.

Mag. Andrea Fried, Ärzte Woche 19/2003

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