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Allgemeinmedizin 12. September 2006

Diabetes: Immer Jüngere sind betroffen

Eine lege artis durchgeführte Diabetes-2-Therapie verhindert nicht nur Folge-schäden, sondern spart auch Kosten. Eine vertrauensvolle und offene Arzt-Patienten-Beziehung ist dabei das Um und Auf.

Zwei Hauptrisikofaktoren werden von DiabetologInnen für Typ 2-Diabetes genannt: Eine familiäre Häufung und ein Lebensstil mit zu wenig Bewegung, ungesunder Ernährung und Übergewicht. Das Erkrankungsalter der PatientInnen verschiebt sich dabei seit mehreren Jahren immer weiter nach vorne: Bereits 20-Jährige können eine Typ-2-Diabetes aufweisen. Sehr häufig erkranken zudem Menschen zwischen dem 35. und 40. Lebensjahr. 90 Prozent aller Typ-2-DiabetikerInnen sind übergewichtig.

Volkskrankheit Diabetes 2

„Rund 300.000 diagnostizierte Typ-2-Diabetiker gibt es in Österreich“, erläutert Diabetologin Dr. Heidemarie Abrahamian, Oberärztin der Diabetesambulanz an der 3. Medizinischen Abteilung im Krankenhaus Hietzing in Wien. „Die Dunkelziffer ist allerdings hoch.“ Laut Österreichischem Diabetesplan gehen die ExpertInnen davon aus, dass noch einmal so viele ÖsterreicherInnen erkrankt, aber noch nicht diagnostiziert sind.

Verdachtsdiagnose erhärten

Diabetes Typ 2 macht lange Zeit keine oder nur geringfügige Beschwerden. Entdeckt wird er häufig zufällig, etwa im Rahmen einer Gesundenuntersuchung. Auch bei Stellungsuntersuchungen werden immer wieder junge Typ-2-Diabetiker entdeckt. Zu einem Arztbesuch rät Abrahamian PatientInnen, bei denen in der Familie Fälle von Typ-2-Diabetikern vorliegen, die stark übergewichtig sind (BMI zwischen 27 und 30), wenig Bewegung machen und sich ungesund ernähren. Der Glukosetoleranztest stellt rasch klar, ob eine Insulinresistenz oder bereits eine manifeste Diabetes-2-Erkrankung vorliegt (siehe Tabelle 1).

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Eine ganze Reihe von Untersuchungen ergänzt den oralen Glukosetoleranztest und ermöglicht die Einleitung einer adäquaten Therapie. Dazu gehören klinische Untersuchungen wie Körpergewicht, Blutdruck und Augenhintergrund (Sehschärfe ist beim Diabetes nicht so wichtig bzw. nicht wichtiger als sonst auch) ebenso wie Laboruntersuchungen (siehe Kasten). Erster und wichtigster Faktor in einer optimalen Behandlung von Typ-2-Diabetes ist eine umfassende Lebensstilumstellung. Dies betrifft sowohl Ernährung als auch Bewegung. Ist der Patient Raucher, ist dringend anzuraten, das Rauchen aufzugeben. Eine vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung ist daher das Um und Auf jeder Diabetes-Typ2-Behandlung. „Worte wie ´müssen, dürfen nicht und wenn nicht, dann´ sollten dabei tunlichst im Gespräch mit dem Patienten ausgespart werden“, mahnt Abrahamian. „Es geht vielmehr darum, den Patienten positiv zu motivieren.“

Lebensstil verändern

Im Mittelpunkt der Bemühungen bei einer Lebensstiländerung stehen die Gewichtsreduktion sowie die Verbesserung des Blutdrucks, der Blutfette und des HbA1c. „Sinnvoll ist, neben dem ausführlichen Arzt-Patienten-Gespräch, die Teilnahme des Patienten an Diabetesschulungen“, erläuterte Abrahamian. Nur eine dauerhafte Umstellung der Ernährung und regelmäßige Bewegung können zu einer Verbesserung der Situation führen. Liegt ein HbA1c von 6 bis 8 vor, so kann bereits eine Lebensstiländerung – fettarme Ernährung, regelmäßig Obst und Gemüse, regelmäßige Bewegung, wie etwa rasches Spazierengehen – zu einer deutlichen Verbesserung der Erkrankung führen. Dabei muss auf die persönliche Situation des Patienten Rücksicht genommen werden, um einen Erfolg zu gewährleisten: „Es ist völlig sinnlos, einem älteren, stark übergewichtigen Patienten ein intensives Lauftraining zu verordnen“, so Abrahamian weiter. „Vielmehr sollte eine Bewegungsart initiiert werden, die dem Patient Spaß macht, wie etwa Nordic Walking oder schwimmen.“

Medikamentöse Therapie

Gelingt es über drei bis sechs Monate nicht, den Idealwert des HbA1c von unter sieben Prozent zu erreichen, oder liegt der Ausgangs-HbA1c-Wert sehr hoch (hier bitte nicht festlegen, da auch ein Hba1c-Wert von >10% oft nur mit Lifestyle rasch gesenkt werden kann. Das muss individuell entschieden werden), so ist zusätzlich zur Lebensstilumstellung eine medikamentöse Behandlung einzuleiten. „An erster Stelle stehen Biguanide bei Insulinresistenz, welche die Insulinproduktion unterstützen und bei Sekretionsdefekt Sulfonylharnstoffe, um die hepatische Glukoseproduktion zu hemmen“, erklärte Abrahamian. Wird nach drei bis sechs Monaten keine adäquate Verbesserung des HbA1c-Wertes erreicht, sind zwei oder mehr Medikamente zu kombinieren (siehe Tabelle 2). Bleibt der HbA1c-Wert weiterhin über 8,5 Prozent und treten wiederholt Nüchtern-Blutzuckerspiegel von über 120 bis 140 mg/dl auf, ist eine Insulinbehandlung einzuleiten. Große internationale Studien haben ergeben, dass eine Kombination aus oralen Antidiabetika, wie etwa Metformin und einer abendlichen Insulingabe die Methode der Wahl bei Typ-2-DiabetikerInnen in einem fortgeschrittenen Stadium darstellt. „Dabei ist es besonders wichtig, dem Patienten genaue Anweisungen zur Durchführung seiner Behandlung zu geben“, sagte Abrahamian. „Schriftliche Dosieranleitungen sowie die Teilnahme an einer Diabetikerschulung haben sich hier gut bewährt.“

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Engmaschige Kontrolle

Um die Entstehung oder Verschlechterung einer Atherosklerose zu vermeiden, sind zudem Blutdruck und Blutfettwerte häufig und genau zu kontrollieren und, falls nötig, ist auch hier eine medikamentöse Therapie einzuleiten. Der Blutdruckzielwert für Typ-2-Diabetiker liegt bei 130/85. Das HDL-Cholesterin sollte bei über 39 mg/dl, die Triglyzeride bei unter 175 mg/dl und das LDL-Choles­terin unter 100 mg/dl liegen: Bei Vorliegen von entsprechenden Risikofaktoren und/oder Hinweisen auf eine Atherosklerose sollte ein ASS verabreicht werden.

Folgeschäden verhindern

Wird der Diabetes-2-Patient nicht konsequent auf die adäquate Therapie eingestellt und das Erreichen der Zielparameter nicht engmaschig monitiert, kann es zu Hyperglykämien kommen, die massive Folgeschädigungen auslösen. „Die Gefahr eines Herzinfarktes, Schlaganfalles, einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit bis hin zur Amputation, aber auch von Nieren- und Augenschädigungen ist dann, auch bei jüngeren Patienten, besonders groß“, weiß Abrahamian. Nicht zuletzt deshalb ist ein offener Umgang in der Arzt-Patienten-Beziehung beim Typ-2-Diabetes sehr wichtig. Aber auch die Motivation des Patienten, selbst aktiv am positiven Verlauf seiner Erkrankung mitzuwirken, spielt eine wesentliche Rolle. Abrahamian: „Ist die Therapie und die Motivation des Patienten optimal, dann kann es durchaus dazu kommen, dass der Patient seine Erkrankung so gut in den Griff bekommt, dass Medikamente reduziert oder sogar abgesetzt werden können und allein ein gesunder Lebensstil zur weiteren Behandlung ausreicht.“

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