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Allgemeinmedizin 4. Juli 2006

Die dorsale Luxation der Schulter

Oft kommt es zwar nicht vor. Allerdings wird häufig auch nicht bemerkt, dass sich Patienten die Schulter nach hinten verrenkt haben. Deshalb sollte man bei Schulter­schmerzen, z.B. nach einem epileptischen Anfall, Stromunfall oder Defibrillation, daran denken. Da die Diagnosestellung anhand des Röntgenbildes nicht ganz einfach ist, können Eselsbrücken bei der Befundung helfen.

Die dorsale Schulterluxation ist zwar sehr selten. Sie stellt jedoch beim Erwachsenen die häufigste übersehene Luxation großer Gelenke dar. In der Literatur wird ihr Anteil zwischen 1,3 Prozent und sieben Prozent beschrieben. Diese unterschiedlichen Zahlenangaben lassen eine gewisse Dunkelziffer vermuten, die in den Schwierigkeiten der Diagnostik begründet liegen kann. Man geht von einem mittleren Anteil von zwei bis drei Prozent aus. Zur dorsalen Luxation kommt es meist durch indirekte Gewalteinwirkung infolge generalisierter Muskelkrämpfe im Rahmen von epileptischen Anfällen, Defibrillationen oder Stromunfällen. An der Schulter überwiegen kraftmäßig die Innenrotatoren (M. latissimus dorsi, M. pectoralis major, M. teres minor) im Vergleich zu den Außenrotatoren, sodass es bei generalisierter Anspannung der gesamten Muskulatur zu einer maximalen Innenrotation und Luxation nach dorsal kommen kann. Eine weitere Ursache ist die direkte Gewalteinwirkung auf den adduzierten, innenrotierten Arm, z.B. bei Autounfällen, bei denen sich der Fahrer am Lenkrad abstützt. Der Befund einer hinteren Schulterluxation ist insbesondere bei adipösen oder muskulösen Patienten schwierig zu erheben. Bis zu 80 Prozent der Fälle werden klinisch und radiologisch zunächst übersehen. Gächter gibt den Prozentsatz der übersehenen Fälle mit 50 Prozent und Blattner mit 60 Prozent an. Oft führen erst persistierende Schulterbeschwerden oder eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung zur verspäteten Diagnosestellung. In einer Studie von Hawkins betrug der mittlere Zeitraum zwischen Trauma und Diagnosestellung ein Jahr.

Genaue Anamnese wichtig

Die Erhebung einer exakten Anamnese (Frage nach Unfallmechanismus) hat einen hohen Stellenwert. Typische, zur hinteren Schulterluxation führende Unfallmechanismen sind oben beschrieben. Bei Schulterschmerzen oder Bewegungseinschränkung der Schulter nach Defibrillation, einem Stromunfall oder einem epileptischen Anfall ist stets an eine hintere Luxation zu denken. Klinisch imponiert eine „Hinkelsteinhaltung“ mit einem innenrotierten, adduzierten Arm in der Stellung, in der Obelix seine Hinkelsteine trägt. Dies entspricht allerdings auch der typischen Schonhaltung bei Schulterverletzungen. Handelt es sich um eine Fixierung in dieser Stellung, dann muss an eine dorsale Luxation gedacht werden. Der M. deltoideus erscheint lateral abgeflacht. Bei schlanken, nicht zu muskulösen Patienten ist eine leere Gelenkpfanne von ventral tastbar (Abb. 1).

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Abbildung 1: Klinisches Bild einer hinteren Luxation links. Im Seitenvergleich ist kaum ein Unterschied zu sehen.

Meist entzieht sich die dorsale Luxation der Palpation aber durch die starke muskuläre Abdeckung. Spängler et al. beschreiben eine deutliche Prominenz des Coracoides bei leerer Gelenkpfanne. Eine typische „federnde Fixation“ fehlt. Neurovaskuläre Verletzungen sind bei der hinteren Luxation selten. Wenn sie doch vorkommen, ist meist der N. axillaris oder N. radialis betroffen. Die Diagnosestellung erfolgt in der Regel durch Röntgen in zwei Ebenen (z.B. True-anterior-posterior und laterale bzw. axiale Aufnahmen). Die Skapula-Tangentialaufnahme („Outlet“- oder „Y“-Aufnahme) kann auch bei einer frischen Verletzung gut durchgeführt werden. Auf den Bildern sollten alle relevanten Bereiche abgebildet und nicht verdreht sein. In der Literatur werden mehrere radiologische Zeichen für die hintere Schulterluxation beschrieben. Keines der Zeichen ist jedoch pathognomonisch oder spezifisch für die dorsale Schulterluxation. Sie sind schwierig zu verstehen und für das ungeübte Auge oft nicht offensichtlich. Erwähnt wird z.B. die Überlappung des Humeruskopfes mit der Pfanne oder eine Neigung der Skapula zur Sagittalebene. Als positives „Rim-sign“ wird eine Zunahme der Gelenkspaltbreite über sechs Millimeter, gemessen vom vorderen Pfannenrand zum medialen Kopfrand, bezeichnet. Die so genannte Velpeau-Position beschreibt das Höhertreten des Kopfes gegenüber der Pfanne.

Diskrete indirekte Zeichen

Bei veralteter, länger bestehender dorsaler Schulterluxation wird die so genannte „through-line“ beschrieben, entsprechend einer „Reversed-Hill-Sachs-Läsion“. Diese diskreten indirekten Zeichen werden häufig nicht beachtet oder missgedeutet. Bei Erstdiagnose einer Schulterprellung oder -zerrung und fortbestehenden Beschwerden und zum Nachweis einer zusätzlichen Knochenverletzung, z.B. Tuberculum-majus-Abrissfraktur, Reversed-Bankart und Reversed- Hill-Sachs-Läsion, kann eine Computertomographie nützlich sein. Die Magnetresonanztomographie stellt keine regeldiagnostische Maßnahme dar. Um die Diagnosestellung zu vereinfachen, bietet es sich an, die konventionellen Röntgenbilder mithilfe von „Eselsbrücken“ zu befunden. In der a.-p.-Aufnahme sieht man häufig keine auffälligen Stellungsänderungen zwischen Humeruskopf und Glenoid. Indirekte Röntgenzeichen einer dorsal luxierten Schulter im a.-p.-Bild lassen sich nur mit Kenntnis der normalen Röntgenanatomie feststellen. Häufigstes Zeichen einer hinteren Luxation im a.-p.-Bild ist die fixierte Innenrotationsstellung des Humeruskopfes. Durch die Drehung des Humeruskopfes kommt das Tuberculum majus in der Ansicht von ventral auf den Humeruskopf zu liegen (Abb. 2).

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Abbildung 2: Modellansicht der hinteren Luxation von ventral. Das Tuberculum majus projiziert sich in die Mitte des Humeruskopfes nach ventral.

Es projiziert sich im Röntgenbild innerhalb des Humeruskopfes und erinnert an den Glühdraht einer Glühbirne, was zum Namen „Glühbirnen“-Zeichen geführt hat. Betrachtet man die hintere Schulterluxation in der a.-p.-Ansicht von dorsal, fällt die kreisrunde, komplett dargestellte Gelenkfläche auf, die aufgrund der Innenrotationsstellung nach dorsal zeigt. Auf dem Humerusschaft aufsitzend, wirkt sie wie eine „Eistüte“ (Abb. 3). Bei der hinteren Schulterluxation können beide Zeichen vorliegen. Meist ist jedoch aufgrund der unterschiedlichen Beleuchtung der Bilder eines der Zeichen deutlicher abgebildet.

Interpretationshilfen

Die Aufnahme im transskapulären Strahlengang liefert ein Bild mit klaren anatomischen Struk-turen, kann jedoch schwierig zu interpretieren sein. Im Kreuzungspunkt des „Y“ (Akromion, Skapula und Processus coracoideus) liegt die Glenoidalpfanne. Zeichnet man die Strukturen ein, sieht man, dass sich Skapula, Processus coracoideus und Akromion in Form eines auf dem Kopf stehenden „Mercedessterns“ über den Humeruskopf zentrieren (Abb. 4). Anders gesehen bildet der Humeruskopf einen „Hasenkopf“ mit den beiden „Ohren“ Akromion und Processus coracoideus. Luxationen mit Verlagerung des Humeruskopfes aus dem Zentrum sind somit einfach zu erkennen. Bei der hinteren Schulterluxation ist das „Mercedessternzeichen“ nicht mehr darstellbar, die „Hasenohren“ sind versetzt (Abb. 5).

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Abbildung 3: Röntgenbild a.-p. einer Schulterluxation: eingezeichnet das
„Eistüten“-Zeichen.
Abbildung 4: Transscapulärer Strahlengang, „outlet view“ einer Schulter: ein­gezeichnet das „Mercedesstern“-Zeichen. Abbildung 5: Outlet-view-Röntgenaufnahme einer hinteren Schulterluxation: eingezeichnet die versetzten „Hasenohren“.

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