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Allgemeinmedizin 20. Juni 2006

Vorbereitung auf den letzten Abschied

Ein Hausarzt, der seine Aufgabe darin sieht, seinem Patienten zu helfen, muss sich zum richtigen Zeitpunkt auch auf dessen Sterben einlassen – kein leichter Rollenwechsel. Soll man nicht doch noch einmal in die Klinik einweisen? Ist der Patient bereit zu sterben? Was denken die Angehörigen? Um die richtige Form für den letzten Weg eines Sterbenden zu finden, ist vor allem das Gespräch wichtig.

Die Einflussmöglichkeiten auf den Prozess des Sterbens haben sich enorm erweitert. Daraus leiten sich spezielle Erwartungen des Sterbenden und dessen Angehöriger sowie ethische und gesellschaftliche Anforderungen ab, die vielfältige und komplizierte Herausforderungen an den Hausarzt stellen. Er kann und soll nun steuernd in den Sterbeprozess eingreifen und im Sinne seines Patienten handeln, ohne seine eigene Meinung in den Vordergrund zu stellen. Oft ist der Hausarzt jedoch gezwungen, „lebensverlängernde Maßnahmen“ anzuordnen und anzuwenden. Das Sterben dauert länger, wird dehnbarer. Selbstbestimmtes Handeln des Arztes unterliegt immer weniger dessen eigenen Vorstellungen und traditioneller Verantwortung. Auch sollte nicht unterschätzt werden, dass zunehmend Institutionen wie Palliativstationen, die an der Pflege von Kranken und Sterbenden beteiligt sind, dem Hausarzt Entscheidungen vorwegnehmen und „Sachzwänge“ schaffen. Beispielsweise kann eine Ernährungssonde gelegt oder die Einweisung in ein Heim verfügt werden. Das Sterben eines Patienten kann emotional enorm belastend sein. Der Hausarzt wechselt von seiner Rolle als Heiler zum Linderer und Sterbebegleiter und ist dabei auf seinen Erfahrungshintergrund angewiesen. Je nachdem, wie vertraut seine Beziehung zum Patienten und dessen Angehörigen ist und wie sehr er sich selbst mit dem Patienten identifiziert, kann der emotionale Druck unterschiedlich stark spürbar sein. Der Arzt steht oft selbst hilflos und ohnmächtig dem Endgültigen, Unausweichlichen gegenüber. Er wird von seinem Patienten verlassen und soll diesen Prozess bewusst und kompetent mitgestalten. Erinnerungen an den Verlust eigener Angehöriger können entstehen. Vielleicht stellen sich Gedanken über die eigene Sterblichkeit ein. Der Hausarzt sollte sich derartigen Gedanken und Gefühlen nicht verschließen, selbst wenn er denkt, dass dies seine Professionalität beeinträchtigen könnte. Im Gegenteil: Berichten nicht gerade Patienten und Angehörige von besonderen Momenten, in denen der Arzt aufrichtig und wertschätzend Anteil nahm, tröstete, Beistand leistete und seine Gefühle nicht verbarg?

Ehrlichkeit hilft

Ist der Sterbeprozess ausgelöst, wird oft versucht, das schwierige Thema zu verdrängen und herunterzuspielen. Dies kann alle Beteiligten betreffen. Angst vor dem Tod, Hilflosigkeit, Ohnmacht und Ungewissheit gehören zum Prozess des Sterbens. Blinder Aktionismus mag in den Vordergrund rücken, um ein offenes Gespräch, das unangenehme Gefühle hervorbringen könnte, zu umgehen. Der Hausarzt kann sich der Auseinandersetzung mit dem Sterben auch entziehen und sich unter Handlungsdruck gestellt sehen. So kann er beispielsweise eine Einweisung ins Krankenhaus unter der (Fehl-)Diagnose „Exsikkose“ stellen. Tut er dies nicht, können ihm sogar öffentliche und gerichtliche Ächtung drohen. Doch sind die Gerichte mit angemessenen Entscheidungen überfordert und können lediglich ärztliche Gutachten in das Strafrecht einarbeiten. Dennoch bleibt letztlich der Arzt Entscheidungsträger. Der norwegische Palliativmediziner Prof. Stein Husebø formuliert: „Ethische Entscheidungen über diese Themen setzen Kommunikationsprozesse voraus.“ Somit kommt der „sprechenden Medizin“ am Ende des Lebens eine zentrale Bedeutung zu. Ärzte haben üblicherweise gelernt, Krankheiten mit Pharmaka zu behandeln. Doch am Lebensende kommt Medikamenten ein anderer Stellenwert zu. Sie sollen vordringlich Schmerzen bekämpfen und Übelkeit und Atemnot lindern. Gegen Ängste und Einsamkeit des Sterbenden und seiner Angehörigen vermögen Medikamente allerdings fast nichts auszurichten. Hier sind Empathie, Zuverlässigkeit, Erreichbarkeit und Gesprächsbereitschaft des Arztes wichtig.

Besonnenheit und Ruhe

Erst wenn Arzt, Patient und Angehörige sich gemeinsam auf den Prozess des Sterbens und Abschiednehmens einlassen und angemessene Umgangsformen finden, können Besonnenheit und Ruhe einkehren. Dabei ist der Arzt angehalten, auch sehr heftige Gefühlsausbrüche und mögliche Schuldzuweisungen seitens des Patienten und dessen Angehöriger auszuhalten und sich um Ruhe und Frieden zu bemühen. Sterbebegleitung heißt vordringlich, miteinander zu sprechen und eine Atmosphäre zu schaffen, in der der Mensch jenseits der Intensivmedizin sterben kann, wie er und seine Familie dies für angemessen halten. Auch Lebensphilosophie und Religion des Sterbenden sollten Raum finden. Dem Hausarzt kommt dabei eine wesentliche Rolle zu, da er den Patienten und dessen Angehörige oft bereits seit Jahren kennt und sich ein besonderes Vertrauensverhältnis entwickelt hat. Husebø unterstreicht, dass „99 Prozent aller ethischen Konflikte am Lebensende durch kompetente, vorbereitende Kommunikation gelöst werden können“. Gerichte und Ethikkommissionen können nur allgemeine Rahmenbedingungen schaffen, in denen sich der Hausarzt straffrei bewegen kann. Seine Entscheidung können sie ihm nur bedingt abnehmen, zumal letztlich er sie umsetzen muss. Dabei sind im manchmal lange dauernden Sterbeprozess Gespräche mit dem Kranken, den Angehörigen und den Pflegekräften zu führen, die im Bezug zum klinischen und psychischen Zustand des Sterbenden stehen sollten. Fragen können nur nach und nach beantwortet werden. Sie sind abhängig von der Diagnose und dem Verlauf der tödlichen Erkrankung. Der Hausarzt sollte über mögliche und sinnvolle Medikation, eventuelle Verlegungen zu Fachärzten wie auf eine Palliativstation informiert sein und sowohl den juristischen Rahmen als auch eine eventuelle Patientenverfügung kennen. Der Patient und dessen Angehörige können rasch überfordert sein und haben selten einen sachlichen Abstand. Auch können sich aus dem Blickwinkel des Sterbens neue Wünsche und Änderungen ergeben. Wir haben auf der einen Seite die Last und Verantwortung, gerade den gefürchteten und unliebsamen Prozess des Sterbens zu verlängern. Zum anderen eröffnet sich die Chance, in diesen Prozess einzugreifen, im Sinne von Zeit gewinnen, sich auf den Tod vorzubereiten und ihn anzunehmen. Wichtige Angelegenheiten können geklärt werden, der Abschied voneinander kann eine Form finden.

Den Tod annehmen

„Es war letztlich gut, dass unser Baby trotz Hirntod noch einige Tage ‚am Leben‘ bleiben konnte. Wir konnten so den Tod besser annehmen“, berichtete die junge Mutter nach dem Tod ihrer mit einer Omphalozele geborenen Tochter. Gefragt ist jeder Einzelne und die Gesellschaft als Ganzes, einen ethischen Rahmen zu finden. Das Sterben scheint in unsere Macht zu gelangen, und wir sind nicht Opfer des Schicksals, sondern sich verselbstständigender Regelwerke und technischer Möglichkeiten. Die Chance ist, uns das Sterben bewusster zu machen und im Sinne des Patienten zu steuern. Sterben ist vielleicht die intimste Begegnung eines Menschen mit einem anderen, an der der Hausarzt teilhaben darf.

 „Demütig gegenüber der Natur des Lebens“

MMW/ Dipl.-Psych. Katrin Große,
Klinik und Poliklinik für Psychosomatik und
Psychotherapie, Universitätsklinik Dresden

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