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Allgemeinmedizin 9. Mai 2006

Warze entfernt, Fuß verloren

Ein vermeintlich harmloser Eingriff am Fuß hatte für eine 67-jährige Patientin lebensbedrohliche Folgen und führte schließlich zu einer Fußamputation. Eine rechtzeitige Blutzuckerbestimmung hätte klar gemacht, dass die Betroffene Diabetikerin ist, und ihr den Verlust des Fußes erspart.

Kurz nach den Weihnachtsfeiertagen wird eine bisher gesunde 67-jährige Frau von ihrem Hausarzt notfallmäßig wegen hohen Fiebers und zunehmender Eintrübung in die Klinik eingewiesen. In einer orthopädischen Praxis war ihr eine Woche zuvor eine vermeintliche Plantarwarze an der Ferse in Lokalanästhesie entfernt worden. Zwei Tage nach dem ambulanten Eingriff begann sich eine Rötung an der Plantarseite des Fußes auszubilden. Die Patientin verspürte ein Krankheitsgefühl, das sie als grippalen Infekt deutete. Erst als sich ihr Zustand trotz symptomatischer Behandlung verschlechterte, erfolgte die stationäre Einweisung. Bei Aufnahme befand sich die Patientin in deutlich reduziertem Allgemeinzustand. Die Körpertemperatur war auf 39,2°C erhöht. Herz und Lunge waren auskultatorisch unauffällig. Bei der neurologischen Untersuchung fiel ein deutlich vermindertes Tastempfinden an beiden Fußsohlen auf, mit ausgeprägter Fehlstellung der Zehengrundgelenke. Linker Fußrücken und Ferse waren von großen, mit hämolytischem Blut und putri­dem Sekret gefüllten Blasen bedeckt. Die Zehen am betroffenen Fuß waren stark marmoriert. Als Zeichen der jahrelangen Fehlbelastung hatten sich an beiden Fußsohlen deutliche Schwielen gebildet. Warzenähnliche Veränderungen an der Haut waren nicht zu erkennen. Die Haut an beiden Füßen war insgesamt trocken und rissig.

Technische Befunde

Die Laboruntersuchungen bei Aufnahme ergaben neben einer massiven Erhöhung der Entzündungswerte (Leukozytose von 22.000/µl, C-reaktives Protein 45 mg/dl) eine Blutzuckerkonzentration von 624 mg/dl, einen HbA1c-Wert von 14,7 Prozent und ein Serum-Kreatinin von 2,4 mg/dl. Die vaskuläre Diagnostik mittels Du­plex-Sonographie und Angiographie ergab eine verminderte arterielle Durchblutung der unteren Extremitäten mit „Verdämmern“ der großen Arterien im Bereich des Unterschenkels.

Therapie und Verlauf

Auf dem Boden eines bisher unbekannten Diabetes mellitus Typ 2 hatte sich bei dieser Patientin nach einer iatrogenen Verletzung eine ausgeprägte Vorfußphlegmone entwickelt. Um den lebensbedrohlichen Teufelskreis aus Sepsis und Fortschreiten der metabolischen Entgleisung aufzuhalten, kam nur eine notfallmäßige Operation in Betracht. Die Entlastung des Vorfußes durch chirurgisches Débridement mit Ausräumung der Nekrosestraßen im Vorfußkompartiment erfolgte unter antibiotischer Abschirmung. Die langsame Korrektur der Hyperglykämie durch die intravenöse Gabe von Altinsulin wurde intensivmedizinisch überwacht. Trotz dieser Maßnahmen blieb die Patientin in einem kritischen Zustand. Die Entzündungsparameter blieben stark erhöht, der Wundzustand verbesserte sich kaum. In einer Revisionsoperation musste eine Vorfußspaltung mit erneuter Ausräumung von eitrigem Sekret und Nekrosen durchgeführt werden. Da es in den folgenden Tagen zu einer erneuten Verschlechterung der metabolischen Situation bei fortschreitendem septischen Krankheitsbild kam, musste schließlich eine Unterschenkel­amputation durchgeführt werden.

Weitere Nekrosen

Erst nach dieser drastischen Maßnahme besserte sich der Zustand der Patientin so weit, dass sie auf die Normalstation verlegt werden konnte. In den nächsten Wochen traten am Amputationsstumpf immer wieder kleine Nekrosen auf, die sich trotz Therapie infizierten. Wiederholte Wund­débridements und Spülungen mit antiseptischer Lösung brachten nur geringen Fortschritt. Da bei einer erneuten Sepsis eine Oberschenkelamputation unvermeidbar erschien, wurde eine Vacuum-Assisted-Closure-Therapie eingeleitet. Diese basiert auf der Anlage eines subathmosphärischen Drucks über dem Wundgebiet. Dazu wird ein grobporiger Polyurethanschwamm in die Wunde eingelegt und mit Klebefolie „versiegelt“. Das System wird an eine elektronische Pumpe angeschlossen, deren Mikroprozessor die Druckkonstanz überwacht. Neben einer Absaugung des Wundsekrets wird so auch eine Verbesserung der Mikrozirkulation erreicht und die Bildung von Granulationsgewebe deutlich beschleunigt. Der Verband wurde jeden zweiten Tag gewechselt und bald war eine deutliche Verbesserung des Wundzustands sichtbar. Die Blutzuckerspiegel konnten in einen normwertigen Bereich gesenkt werden. Nach zweiwöchiger Therapie konnte die Patientin mithilfe einer Unterschenkelprothese vollständig mobilisiert werden.

 Keine unsachgemässen Manipulationen

Dr. Markus Geßlein
Klinik für Unfall- und Orthopädische Chirurgie
Klinikum Nürnberg-Süd
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