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Allgemeinmedizin 9. Mai 2006

Nicht nur gelenkkrank

Zwar manifestiert sich die rheumatoide Arthritis primär in den Gelenken. Doch darüber hinaus kann sie zu einer Reihe von schwer wiegenden extraartikulären Komplikationen führen. Dazu gehört neben der Halswirbelsäulen-Beteiligung und der Osteoporose insbesondere das stark erhöhte kardiovaskuläre Risiko, das letztlich die Lebenszeit der Patienten bestimmt.

Die Beteiligung der Halswirbelsäule ist eine der schwersten und gefährlichsten Manifestationen der rheumatoiden Arthritis (rA) am Bewegungsapparat. Häufig zu spät erkannt, kann sie in Extremfällen sogar zum Tod führen, erklärte der Münchner Rheumatologe Prof. Klaus Krüger auf dem Internistenkongress Ende April in Wiesbaden. Um eine HWS-Beteiligung nicht zu übersehen und das Risiko von myelopathischen Komplikationen voraussagen zu können, sind regelmäßige Kontrollen erforderlich. Mittels HWS-Röntgen werden jedoch häufig Befunde erhoben, die nicht immer zweifelsfrei der Grundkrankheit zugeordnet werden können, denn gerade bei älteren Patienten sind degenerative Veränderungen bzw. Bandscheibenraumverschmälerungen relativ häufig. Deshalb sollte ein rA-Patient mit HWS-Symptomen immer kernspintomographisch untersucht werden. Jeder dritte Patient mit schweren Veränderungen der HWS wie z.B. Subluxationen ist allerdings asymptomatisch. Angesichts dieser Diskrepanz sollte zumindest bei Rheumatikern mit langer Krankheitsdauer und hoher Krankheitsaktivität vor Eingriffen in Vollnarkose, auch bei Fehlen von HWS-Beschwerden, immer eine HWS-Diagnostik erfolgen. Zu den extraartikulären Manifestationen gehören neben der Haut, wo sich die Erkrankung in Form von Rheumaknoten oder eines Pyoderma gangraenosums manifestieren kann, auch das Auge und insbesondere die Lunge. Die Lungenbeteiligung äußert sich, so Krüger, in Form einer interstitiellen Pneumonitis, wobei unterschiedliche histologische Typen mit unterschiedlicher Prognose differenziert werden können. Im Einzelfall geht es darum, eine ­idiopathische interstitielle Pneumonitis von einer solchen als extraartikuläre Manifestation der rA oder als medikamentöse Nebenwirkung, z.B. durch Methotrexat, abzugrenzen. Auch sollte immer an eine andere Kollagenose gedacht werden. Die am meisten gefürchtete Komplikation der Lungenbeteiligung ist die pulmonal-arterielle Hypertonie.

Zweifaches Tuberkuloserisiko

Rheumatiker haben auch ein im Vergleich zur Normalbevölkerung verdoppeltes Risiko für eine Tuberkulose. Bei einer zusätzlichen Therapie mit einem TNF-alpha-Hemmer steigt dieses Risiko sogar um das Vierfache. Da in den vorliegenden Studien einige der Tbc-Fälle erst nach einigen Jahren auftraten, sollte während der gesamten TNF-alpha-Blocker-Therapie das Tbc-Risiko sorgfältig beachtet werden. Zu den extraartikulären Manifestationen einer rheumatoiden Arthritis gehört auch die Osteoporose. Sogar bei prämenopausalen Frauen ist das Osteoporoserisiko deutlich erhöht, wobei neben der Entzündung auch die Immobilität und die Kortikoidtherapie eine Rolle spielen dürften. Bei älteren Frauen kommt noch das Östrogendefizit dazu. Deshalb sollten, so Krüger, schon bei jüngeren Frauen Messungen der Knochendichte und präventive Maßnahmen in Erwägung gezogen werden. „Jeder zweite Rheumatiker verstirbt an einem kardiovaskulären Ereignis“, so Prof. Dr. Hubert Nüßlein vom Städtischen Klinikum Dresden. Welche Faktoren im Einzelnen für das stark erhöhte kar­diovaskuläre Risiko verantwortlich sind, ist bisher nicht gesichert. Man muss davon ausgehen, dass die Krankheitsaktivität mit dem Infarktrisiko korreliert, dass also das Entzündungsgeschehen eine wesentliche pathogenetische Bedeutung für die akzelerierte Arteriosklerose hat. So konnte in neueren Studien gezeigt werden, dass eine initiale CRP-Erhöhung bei Patienten mit einer zunächst undifferenzierten Polyarthritis bereits ein ausgeprägtes Risiko für kardiovaskuläre Todesfälle darstellt. Besonders dramatisch steigt das Risiko an, wenn gleichzeitig Rheumafaktoren nachweisbar sind. Aber auch die hohe krankheitsassoziierte Stressbelastung könnte eine Teilerklärung für das erhöhte kardiovaskuläre Risiko liefern. Nicht nur im Hinblick auf die koronare Herzkrankheit, sondern auch auf die Herzinsuffizienz besteht bei Rheumatikern eine erhöhte Inzidenz, so Krüger. Interessanterweise spielt bei diesen Komplikationen die Krankheitsdauer keine Rolle. Vielmehr ist das KHK-Risiko bereits vor Diagnosestellung der rA deutlich erhöht. Deshalb sollte ein konsequentes kardiologisches Monitoring, insbesondere bei Patienten mit hoher Krankheitsaktivität, von Beginn an kontinuierlich erfolgen.

Psychiatrische Symptome

Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis zeigen nicht selten auch neuropsychiatrische Symptome, ähnlich wie beim systemischen Lupus erythematodes. Dazu gehören Kopfschmerzen, Stimmungslabilität, Angstzustände, Verwirrtheitszustände, kognitive Störungen und auch zerebrovaskuläre Ereignisse. Die Pathogenese dieser ZNS-Manifestationen ist unklar. Am ehesten dürften sie jedoch Ausdruck einer Entzündung im Bereich der Gefäßwand sein. Die bei Rheumatikern häufig diagnostizierte Anämie ist sowohl durch die chronische Entzündung als auch durch einen Eisenmangel verursacht. Nach neueren Untersuchungen dürfte bei fast 50 Prozent der Patienten mit einer rA auch eine genetische Disposition vorhanden sein. Nach einer neueren Studie ist auch das Lymphomrisiko bei rA-Patienten im Vergleich zur Normalbevölkerung zweifach erhöht. Und schließlich leiden viele Rheumatiker an einer Depression oder Kachexie, Faktoren, die ebenfalls ein schlechtes Outcome signalisieren.

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