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Allgemeinmedizin 20. April 2006

Wenn Kopfstehen und Eiswasser nicht helfen

Der Schluckauf ist ein unwillkürlicher und damit nicht steuerbarer Reflex. Taucht er nur ab und zu auf, ist er eine Quelle der Heiterkeit, bei chronischer oder rezidivierender Persistenz kann er die Betroffenen aber zur Verzweiflung bringen. Insbesondere ältere Männer haben mit dem hartnäckigen „Hicks“ zu kämpfen.

Unter Schluckauf bzw. Singultus versteht man eine unwillkürliche, meist in unregelmäßigen Serien auftretende Kontraktion des Zwerchfells und der Atemhilfsmuskulatur mit einem Verschluss der Stimmritze, so dass es zu den typischen „hicksenden“ Geräuschen kommt. In der Regel handelt es sich um kurze Episoden. Längere und rezidivierende Schluckaufattacken sind selten, können jedoch für den Patienten sehr belastend sein. Der Singultus ist chronisch, wenn er länger als 48 Stunden dauert oder einen rezidivierenden Charakter aufweist. Besteht ein Schluckauf über einen Monat, wird er als hartnäckig, therapie-resistent bzw. „intractable“ bezeichnet. Von akuten Schluckaufanfällen sind Männer und Frauen gleichermaßen betroffen. Der chronische Schluckauf kommt dagegen bei älteren Männern gehäuft vor. Der Altersgipfel liegt bei ihnen in der siebten und achten Dekade, bei Frauen in der vierten Dekade.

Woher kommt der Schluckauf?

Ein akuter Schluckauf tritt vor allem bei Gesunden auf: beim Kind oder Erwachsenen durch eine plötzliche Magenüberdehnung, beispielsweise durch reichliches oder zu rasches Essen sowie Trinken von großen Mengen an kohlensäurehaltigen Getränken, durch massive Alkoholeinnahme oder durch eine Endoskopie des oberen Magen-Darm-Traktes. Begünstigt wird der Reflex durch psychische Einflüsse wie Lachen, Angst, Schrecken oder Aufregung. Kurze Schluckaufphasen während Operationen sind keine Seltenheit. Sie können durch Intubation, Lagerung auf dem Operationstisch, Regionalanästhesie, Narkose (Barbiturate) oder Manipulation an den Eingeweiden ausgelöst werden. Auch Fremdkörper im Bereich des äußeren Gehörgangs können einen Schluckauf auslösen. Die Ursachen des chronischen Schluckaufs sind ganz und gar nicht einheitlich (Tabelle 1). Etwa zwei Drittel der Patienten haben eine gastrointestinale Erkrankung, die ansonsten klinisch stumm verläuft. Wenn ein Schluckauf im Schlaf persistiert, kann von einer organischen Ursache ausgegangen werden. Sistiert er dagegen und tritt erst beim Erwachen wieder auf, so sind psychogene oder idiopathische Ursachen möglich. Ein Schluckauf kann auch iatrogen oder medikamentös ausgelöst werden, etwa durch Barbiturate, Benzodiazepine oder Kortikosteroide. Daher sind Benzodiazepine bei Singultus kontraindiziert.

Ausführliche Anamnese

Die Diagnostik beginnt mit einer detaillierten Anamnese. Hierbei müssen zunächst Chronologie der Schluckaufepisoden, Begleitsymptome, bisherige physikalische und pharmakologische Therapie, eine Schluckaufpersistenz im Schlaf, zurückliegende Operationen im Hals-, Thorax- sowie oberen Abdominalbereich, Alkohol- und Drogenabusus, respiratorische und gastrointestinale Symptome beachtet werden. Die körperlichen Untersuchungen konzentrieren sich in erster Linie auf Thorax, zentrales und peripheres Nervensystem, Gastrointestinaltrakt, Harnwege sowie HNO-Gebiet. Konsultiert ein Patient unmittelbar nach Auftreten des Schluckaufes den Arzt, muss unbedingt ein atypischer Herzinfarkt elektrokardiograpisch und laborchemisch ausgeschlossen werden. Nach Abschluss der Untersuchungen sollten zunächst nicht pharmakologische Methoden versucht werden.

 Tab.1: Ursachen des chronischen Schluckaufs

Auch Hausmittel sind gefragt

Waren bereits verschiedene „Hausmittel“ erfolglos, sollten aggressivere Maßnahmen versucht werden, beispielsweise die Rück-atmung von Kohlendioxid, Stimulation der Rachenhinterwand durch einen über die Nase eingeführten Katheter, starkes Herausziehen der Zunge, Massage des Übergangs vom harten zum weichen Gaumen oder die Bulbuskompression bzw. Karotissinusmassage. Akupunktur sowie Hypnose und Psychotherapie sind ebenfalls möglich. Leider sind diese Maßnahmen oft nur kurz wirksam, sodass eine medikamentöse Behandlung in Erwägung gezogen werden muss (Tabelle 2). Vor einer medikamentösen Behandlung sollten folgende Untersuchungen erfolgen: Röntgenaufnahme des Thorax, Blutbild, BSG, Serumelektrolyte (vor allem auf Hyponatriämie achten), Kreatinin (Urämie) und gastroenterologische Untersuchungen (Ösophago-Gastroskopie, -Manometrie und ph-Metrie). Scheiden gastroösophageale Ursachen aus und versagen nicht-pharmakologische Untersuchungen, sind neurale Ursachen auszuschließen. Die Diagnostik umfasst hier CT und NMR des Schädels, Abdomensonographie sowie CT des Thorax.

 Tab.2: Therapeutische Möglichkeiten beim Singultus

Baclofen und Carbamazepin

Der Singultus spricht in der Regel rasch auf eine medikamentöse Therapie an. Sie sollte allerdings erst begonnen werden, wenn diagnostisch keine Ursache nachgewiesen werden konnte. Hervorzuheben ist die Therapie des chronischen Schluckaufs mit Baclofen. Ist diese erfolglos, kann eine Kombination mit Carbamazepin versucht werden. Beide Therapien weisen einen ausgeprägten Synergismus auf. Nur bei Persistenz ist ein Schluckauf abzuklären. Je nach Verlauf und Lebensalter müssen Myokardinfarkt, Bronchialkarzinom, Hirninfarkt, Hirnstammläsionen, intrakranielle Blutungen, intrazerebrale Raumforderungen, Magen, Diabetes mellitus, Prostatakarzinom, toxische und infektiöse Ursachen ausgeschlossen werden.

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