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Allgemeinmedizin 11. April 2006

Brüche in der Hausarztpraxis

Reponieren, ruhigstellen und den Schmerz behandeln: Die Erstversorgung eines Bruches übernimmt meist der Hausarzt. Danach muss er abwägen, ob er den Patienten zu einem niedergelassenen Unfallchirurgen überweisen oder gleich ins Krankenhaus schicken soll.

Brüche der Extremitäten sind ein häufiges Ereignis, mit dem jeder hausärztlich tätige Arzt nahezu täglich konfrontiert wird. Die Diagnostik sowohl präklinisch außerhalb der Praxis als auch in der Praxis erfolgt nach einem festen Schema: Zuerst müssen die Vitalfunktionen überprüft werden. Anschließend wird der Unfallmechanismus erfragt. Schon hier lassen sich wichtige Informationen gewinnen. Die Klärung, ob es sich bei Verdrehbewegungen des Sprunggelenkes um ein Supinations- oder Pronationstrauma handelt, gibt wertvolle Hinweise für die Diagnosestellung (Weber-A- bzw. Weber-B/C-Fraktur). Am Handgelenk sollte nach einem Sturz auf das flektierte oder extendierte Handgelenk gefragt werden. Auch dies liefert wesentliche Anhaltspunkte für Diagnose und Therapie. Flexionsfrakturen müssen operativ versorgt werden, Extensionsfrakturen dagegen lassen sich häufig konservativ, gegebenenfalls mit Reposition behandeln.

Vitalfunktionen prüfen und Unfallhergang erfragen

Als weiterer Schritt folgt die klinische Untersuchung. Dabei sollte die zu untersuchende Extremität stets entkleidet werden. Liegen sichere Frakturzeichen (siehe Kasten „Sichere Frakturzeichen”) vor? Unsichere Frakturzeichen sind Bewegungsschmerz, Funktionsverlust sowie Schwellung. Bei der Inspektion können Fehlstellungen, Schwellung und offene Verletzungen wie Schürfwunden oder Weichteilverletzungen erkannt werden. Seitenvergleichend wird von körpernah nach körperfern untersucht. Die Prüfung der Durchblutung (körperferner Pulsstatus), Motorik (aktive Finger- und Zehenbewegung) sowie der Sensibilität sind weitere obligate Bestandteile der klinischen Untersuchung (siehe Kasten „Präklinische Diagnostik”). Anschließend erfolgt die Erstversorgung des vermuteten oder klinisch gesicherten Knochenbruchs. Eine ausreichende Ruhigstellung und eine suffiziente Schmerztherapie sind die Grundlage jeder Frakturerstversorgung. Bei der notfallmäßigen Behandlung von Knochenbrüchen müssen zunächst die Durchblutung gesichert und Sekundärschäden verhindert werden, z.B. bei Verletzungen der Halswirbelsäule. Durch Reposition werden mittels dosierten Längszugs Weichteile und Blutgefäße entlastet, das Versorgungsziel ist die achsenge­rechte Reposition unter Zug in Längs­richtung.

Reposition stabilisieren

Zur Stabilisierung des Repositionsergebnisses im Rettungsdienst sind Vakuumschienen, in der Praxis Gipsschienen zu favorisieren. Luftkammerschienen haben den Nachteil einer Kompression auf Fraktur und Weichteile. Die Reposition vermindert die begleitende Gewebeverletzung und wirkt gegebenenfalls einer Druckerhöhung in den Muskellogen entgegen. Wird es versäumt, eine Fehlstellung nach Fraktur zu reponieren, kann dies durch den anhaltenden Fragmentdruck auf die umgebenden Weichteile zu sekundären Gefäß-/Nervenverletzungen und druckbedingten Nekrosen bis hin zu einem Kompartmentsyndrom führen. Nach Anlegen einer Schiene sind erneut Durchblutung, Sensibilität und wenn möglich die Motorik körperfern der Verletzung zu kontrollieren. Zudem sollte eine Dokumentation des Erstbefundes erfolgen. Durch lokale Kühlung kann einer durch das Frakturhämatom bedingten Schwellung entgegengewirkt werden. Die Hochlagerung ist z.B. bei einem Handgelenksbruch sinnvoll.

Einteilung nach Schweregrad

Die Erstversorgung von offenen Frakturen erfolgt durch sterilen Verband ohne wesentliche Manipulationen. Erst in der weiterbehandelnden Klinik werden die Verbände unter sterilen Bedingungen unmittelbar vor der chirurgischen Behandlung eröffnet. Eine Einteilung der offenen Brüche erfolgt in die Schweregrade I bis IV (siehe Kasten „Einteilung der offenen Frakturen“). Bei Amputationsverletzungen (Grad IV) ist neben dem Knochenbruch der Weichteilmantel vollständig oder nahezu vollständig durchtrennt. Ein Amputat ist grundsätzlich in einem sterilen Beutel zu sichern, der in einen zweiten Beutel mit kaltem Wasser transportiert wird. Dabei muss der Beutel mit dem potenziellen Replantat immer beim Patienten belassen werden.

Blutstillung durch Kompression

Blutstillung ist durch direkte Kompression zu erreichen, möglicherweise muss eine Kompression mittels Druckverband durchgeführt werden. Hiermit lassen sich über 95 Prozent der Blutungen stoppen. Eine Abbindung erfolgt nur bei fortbestehender massiver Blutung trotz mehrerer aufeinander liegender Druckverbände. Gefäßklemmen sind aufgrund der resultierenden Gewebeschäden und einer eventuellen dadurch nicht mehr durchführbaren Replantation obsolet. Je nach Verletzungsausmaß stellt sich dem Hausarzt die Frage der Weiterbehandlung. Bei einer Verletzung, die absehbar in ambulanter Therapie verbleibt, erfolgt die Vorstellung bei einem niedergelassenen Chirurgen/Unfallchirurgen. Bei höhergradigen Verletzungsmustern ist die Einweisung in eine geeignete Klinik unabdingbar. Dabei sollte die Leistungsfähigkeit der Klinik evaluiert werden. Bei Gefäßverletzungen z.B. ist der Transport in ein Krankenhaus der Regelversorgung nicht ausreichend. Hier muss als Zielklinik ein Krankenhaus der höheren Versorgungsstufe gewählt werden.

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