zur Navigation zum Inhalt
 
Allgemeinmedizin 4. April 2006

Lästig, hartnäckig und weit verbreitet

Die Durchseuchungsrate könnte kaum höher sein: Mindestens drei Viertel der erwachsenen Bevölkerung sind irgendwann mit genitalen humanen Papillomvirus-Typen infiziert. Nur bei Infektion mit Low-risk-Typen kommt es zur auffälligen klinischen Ausprägung – Feigwarzen im Intimbereich. Sind die Kondylome manifest, ist eine Therapie angezeigt, die Rezidivraten sind allerdings hoch.

Von einer „heimlichen Seuche“ sprechen manche Hautärzte, wenn es um Genitalwarzen geht. Weitergegeben werden die warzenverursachenden humanen Papillomviren (HPV) in der Mehrzahl der Fälle durch Geschlechtsverkehr. Jedoch ist auch der Übertragungsweg durch Schmierinfektion möglich, weshalb Kondylome bei Kindern keinen Beweis für einen Missbrauch darstellen. Zwar gibt es in der allgemeinen Bevölkerung, vor allem bei Männern, kaum gesicherte Daten zur Häufigkeit, zumal die so genannten Feigwarzen an Scheide, Penis und After nicht meldepflichtig sind. Doch laut Bericht des US-amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention (CDC) stieg die Zahl der Behandlungen zwischen 1965 und 1985 um das Sechsfache an „und persistiert seither auf hohem Niveau“, wie Prof. Dr. Reinhard Höpfl von der Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie der Med­uni Innsbruck im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE sagt. Die Ansteckungsgefahr ist jedenfalls hoch: Das Risiko, im Verlauf des Lebens eine Infektion durchzumachen, wird auf zumindest 75 Prozent geschätzt, wobei rund die Hälfte der Erstansteckungen innerhalb von drei Jahren nach dem ersten Geschlechtsverkehr erfolgt. US-amerikanische Untersuchungen fanden bei jungen Frauen eine monatliche Rate an Neuinfektionen von 2,9 Prozent, mit einer kumulativen Inzidenz innerhalb von zwei Jahren von 32 Prozent. Damit sind die humanen Papillomviren die häufigsten Erreger sexuell übertragbarer Viruserkrankungen.

Weit verzweigte Virenfamilie

Dass in letzter Zeit von einer wachsenden Infektionsrate die Rede ist, mag laut Höpfl darin begründet sein, „dass eben solche Studien mit sensitiven Untersuchungsmethoden durchgeführt werden“, also ganz einfach mehr Infektionen als früher festgestellt werden. Eine „rasende Epidemie“ kann auch Dr. Claudia Heller-Vitouch, niedergelassene Dermatologin in Wien und ärztliche Leiterin des Pilzambulatoriums Hietzing, nicht feststellen. Von der mehr als 100 verschiedene Genotypen umfassenden Familie der HPV können über 30 Typen zu Infektionen im Genitoanalbereich führen, die sich allerdings längst nicht immer klinisch manifestieren. So kommt es zu den stecknadelkopfgroßen, bis mehrere Zentimeter großen Papeln rötlicher, grau-bräunlicher oder weißlicher Farbe – Condylomata acuminata –, von denen meist mehrere nebeneinander stehen, oder zur flacheren Ausprägung – Condylomata plana – nur bei rund einem Prozent der sexuell aktiven Erwachsenen zwischen dem 15. und dem 45. Lebensjahr. Diese sichtbaren Warzen, die die häufigsten benignen Tumoren des äußeren Genitoanalbereichs darstellen, werden in der Regel durch die Typen HPV 6 oder HPV 11 hervorgerufen, den als „low risk“ klassifizierten Papillomviren.

Gleichzeitige Infektion mit mehreren Virustypen möglich

Freilich können Patienten mit solchen Läsionen gleichzeitig auch mit anderen, weit gefährlicheren HPV-Typen infiziert sein: HPV 16, 18, 31, 33 und 35 gelten als High-risk-Erreger, da sie regelmäßig in Vorstadien des Zervixkarzinoms und in mehr als 99 Prozent der invasiven Karzinome der Cervix uteri sowie auch in Analkarzinomen und intraepithelialen Neoplasien des äußeren Genitale nachgewiesen werden, allerdings lange Zeit keinerlei Symptome verursachen. „In Untersuchungen an der dermatologischen Abteilung des Krankenhauses Rudolfstiftung wurden oft Koinfektionen festgestellt“, berichtet Heller-Vitouch. „Bei etwa 80 Prozent der untersuchten Frauen mit Genitalwarzen konnte auch eine HPV-Infektion der Cervix nachgewiesen werden, teilweise mit den potenziell gefährlichen High-risk-Typen. Im Rahmen einer Nachuntersuchung ein bis drei Jahre später war der Virusnachweis in 50 Prozent der Fälle negativ geworden. Zu diesem Zeitpunkt konnten wir in keinem Fall eine Dysplasie-Entwicklung beobachten.“ Regelmäßige zytologische Kontrollen (PAP-Abstrich) sind jedoch jedenfalls indiziert.

Hohe Remissionsrate

Feigwarzen werden mittels Inspektion und Palpation diagnostiziert. Zum Ausschluss von Kondylomen im Bereich des Anus sind laut Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft eine Spekulumuntersuchung und/oder eine Proktoskopie bzw. Rektoskopie zum Zeitpunkt der Erstuntersuchung indiziert, allerdings bestünde damit auch die Gefahr der Einschleppung, mahnt Höpfl. Und: „Die eigentliche Problematik im Analbereich ist die dramatische Zunahme von Analkarzinomen bei Risikogruppen – HIV-Positiven und Homosexuellen.“ Unbehandelt können Kondylome Monate oder sogar Jahre bestehen bleiben, um dann von selbst zu verschwinden. „Die spontane Remissionsrate ist bei Kondylomen im Gegensatz zu High-grade-Läsionen an der Zervix sehr hoch“, sagt Höpfl. Trotzdem sei eine Behandlung angezeigt, und zwar so früh wie möglich, denn die Ansteckungsgefahr sei naturgemäß bei hoher Viruslast besonders hoch. Destruktive Methoden wie die Exzision, die Kauterisation oder die Laserbehandlung zeigen zwar sofortige Wirkung, sind laut Heller-Vitouch aber mit hohen Rezidivraten verbunden. „Es werden dabei ja nur die sichtbaren Warzen entfernt. Die Viren befinden sich aber in einem Umkreis von bis zu zwei Zentimetern.“ Eine hundertprozentige Heilung gibt es auch mit medikamentösen Therapievarianten nicht. Für einfachere Fälle steht das Zytostatikum Podophyllotoxin zur Verfügung, das die Patienten als Creme oder Lösung selbst auftragen können. Die Behandlung mit dem Immunmodulator Imiquimod „gewinnt an Boden“, so Höpfl. „Aus meiner Sicht ist die Strategie, das Immunsystem zu aktivieren, richtig, und zudem hat Imiquimod auch eine Wirkung gegen intraepitheliale Neoplasien.“ Möglicherweise, meint der Dermatologe, könne durch sekundäre spezifische Sensibilisierung auch eine Reinfektion verhindert werden. Heller-Vitouch plädiert bei der Behandlung für eine Kombination aus chirurgischer und medikamentöser Therapie, um die Rezidivraten so gering wie möglich zu halten. Die Behandlung des Sexualpartners ist laut Höpfl nicht zwingend vorgeschrieben, bei manifesten Feigwarzen aber wohl angezeigt. Der Behandlungserfolg ist in erster Linie durch Aufbau einer Immunität bedingt, und nicht durch Vermeidung eines Pingpong-Effekts. Andererseits werden selbst aus nicht behandelbaren subklinischen Läsionen multiple High-risk-HPVs übertragen, die durch Neuinfektion mit anderen Typen zu Rezidiven mit Dysplasien führen können.

Prävention durch Kondome

Was die Prävention anlangt, so ist das probateste Mittel derzeit immer noch die Verwendung von Kondomen, wenngleich es keine verlässlichen Daten dazu gibt, wie sicher sie tatsächlich vor einer Infektion schützen. „Werden Kondome zur Empfängnisverhütung verwendet, so kommen sie oft erst relativ spät während des Liebesakts zum Einsatz“, erinnert Heller-Vitouch. Dann kann das Virus bereits übertragen worden sein. Die vor der Zulassung stehenden Impfstoffe – ein bivalenter gegen die Virustypen 16 und 18 und ein quadrivalenter gegen HPV 6, 11, 16 und 18 – bezeichnen die beiden Dermatologen unisono als „Sensation“, vor allem, was die zu erwartende Reduktion der Fälle von Zervixkarzinom betrifft. Allerdings, so gibt Höpfl zu bedenken, sind sie gegen 20 Prozent der in unseren Breiten relevanten High-risk-Viren unwirksam. Deshalb bleibe ein Screening weiterhin nötig.

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben