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Allgemeinmedizin 4. April 2006

Erhöhte Pankreasenzyme – was tun?

Die Pankreasenzyme – Lipase und Amylase – werden nicht selten routinemäßig bestimmt, also auch bei Patienten ohne pankreastypische Symptome. Sind die Werte dann erhöht, beginnt das Rätselraten: Pankreaserkrankung ja oder nein? Wie soll der Diagnostiker bei solchen Zufallsbefunden weiter vorgehen?

Ein nicht ungewöhnliches diagnostisches Problem ist die zufällig gemessene Hyperamylasämie und/ oder Hyperlipasämie bei Patienten mit und ohne pankreasuntypische Bauchschmerzen. Nach der Erfahrung von Prof. Dr. Paul Georg Lankisch, Klinik für Allgemeine Innere Medizin des Klinikums Lüneburg, findet sich eine solche Konstellation bei geschätzten acht Prozent aller Patienten, wenn beide Enzyme routinemäßig bestimmt werden. Trotz intensiver diagnostischer Bemühungen kann der Befund nur bei jedem zehnten Betroffenen durch den Nachweis einer Pan­kreaserkrankung erklärt werden.

Oft Molekülkomplexe schuld

Der erste Schritt in der diagnostischen Stufenleiter sollte der Nachweis bzw. der Ausschluss einer Makroamylasämie und Makrolipasämie sein. Bei 0,4 Prozent der Bevölkerung bindet sich nämlich die Amylase oder Lipase an ein Makroglobulin der IgG- oder IgA-Gruppe. Folge dieser Komplexbildung ist, dass weder das Amylase- noch das Lipasemolekül über den Urin ausgeschieden werden können. Eine Makroamylasämie findet sich bei rund fünf Prozent aller asymptomatischen Patienten mit einer Hyperamylasämie. Im Unterschied zu einer Pankreatitis ist die Ausscheidung der Enzyme im Urin normal oder sogar erniedrigt. Dieser Befund ist richtungweisend für die Diagnose. Letztlich sind Makroamylasämie und Makrolipasämie ohne Krankheitswert, so dass keine weiterführende Diagnostik erforderlich ist. Ist eine Makroamylasämie bzw. Makrolipasämie ausgeschlossen, sollte auch an eine familiäre idiopathische Hyperamylasämie/Hyperlipasämie gedacht werden. Dabei handelt es sich um eine gutartige, vermutlich autosomal-dominant vererbte Anomalie, die klinisch vollkommen inapparent bleibt und deshalb weder einer weiteren Diagnostik noch Therapie bedarf.

Extrapankreatische Ursachen

Schwieriger ist die Abklärung einer Enzymerhöhung bei Patienten mit unspezifischen Symptomen, die nicht an eine Pankreatitis denken lassen. Hierbei gilt es zu bedenken, dass auch eine Reihe extrapankreatischer Ursachen eine Enzymerhöhung, insbesondere der Amylase auslösen können. Dazu gehören gasteroenterologische Erkrankungen wie eine akute Cholezystitis, ein Ulcus duodeni, entzündliche Darmerkrankungen und ein Mesenterialinfarkt. Auch eine Niereninsuffizienz kann Ursache einer Hyperamylasämie sein. Überdies müssen auch gynäkologische Erkrankungen wie eine Tubenruptur oder ein stielgedrehter Ovarialtumor sowie Tumoren des Gastrointestinaltraktes, der Lunge, der Prostata und des Ovars in Betracht gezogen werden.

Auch Mumps erhöht Amylase

Entzündungen der Ohrspeicheldrüse, beispielsweise im Rahmen einer Mumpserkrankung, führen zu einer alleinigen Amylaseerhöhung. Findet sich bei einem Patienten mit Mumps auch eine Lipaseerhöhung, dürfte zusätzlich eine Mumpspankreatitis vorliegen. Besonders schwierig ist die Diagnostik bei Patienten mit einer diabetischen Ketoazidose, bei denen nicht selten auch stärkere Bauchschmerzen im Sinne einer Pseudoappendizitis diabetica vorliegen. Hier gilt es, mittels moderner bildgebender Verfahren nach einer gleichzeitig vorliegenden akuten Pankreatitis zu fahnden. Differenzialdiagnostisch sollte auch immer eine Essstörung erwogen werden: Bei rund einem Drittel aller Patienten mit Anorexia nervosa oder Bulimia nervosa kann eine erhöhte Amylase im Serum nachgewiesen werden. Die Pathophysiologie dieses Phänomens ist bisher ungeklärt.

Pankreaskarzinom ausschließen

Um bei asymptomatischen Patienten mit einer Amylase- und/oder Lipaseerhöhung eine Pankreaserkrankung mit letzter Sicherheit auszuschließen, empfiehlt Lanksch die Durchführung einer Ultraschalluntersuchung des Abdomens, unter Umständen auch eine MR-Cholangiopankreatikographie (MRCP). Dies gilt insbesondere für über 50-jährige Patienten, da eine Erhöhung der Pankreasenzyme der einzige Hinweis auf ein Pankreaskarzinom sein kann.

Obacht bei Glukoseintoleranz

Dringender Verdacht auf ein Pankreaskarzinom besteht immer dann, wenn die Patienten zusätzlich über neu aufgetretene Rückenschmerzen klagen oder erstmals eine Glukose-Intoleranz nachgewiesen wird. Bei bis zu 15 Prozent aller Patienten mit einem Pankreaskarzinom findet sich ein bislang unbekannter Diabetes mellitus. Eine Glukoseintoleranz kann der Diagnose „Pankreaskarzinom“ bis zu zwei Jahren vorausgehen. Lässt sich mit der abdominellen Sonographie eine Raumforderung nicht mit letzter Sicherheit ausschließen, besteht die Indikation für die hochauflösende Endosonographie oder die Durchführung einer MRCP mit Sekretin i.v. zur Optimierung der Abbildungsqualität. Bei rein diagnostischer Anwendung hat die MRCP Vorrang gegenüber der konventionellen Endoskopisch-Retrograde-Cholangio-Pancreaticographie (ERCP), und zwar wegen ihrer fehlenden Invasivität. Sind Ultraschall und MRCP bei einem Patienten mit zufällig festgestellter Erhöhung der Pankreasenzyme normal, sind keine weiteren diagnostischen Maßnahmen erforderlich.

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