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Allgemeinmedizin 11. April 2006

Management im großen Spinnennetz

Case- oder Care-Management, PatientInnen-zentrierte Betreuung, Versorgungskoordination – das sind viele Namen für das gleiche System: eine zentrale Koordination der Gesundheits- und Sozialleistungen rund um einen bestimmten Patienten. Die Pilotprojekte blühen. Die großflächige Umsetzung wird hoffentlich folgen.

Die Vernetzung des intra- und des extramuralen Bereiches bleibt weiterhin ein spannendes Thema in der Gesundheitspolitik wie in der täglichen Arbeit der Allgemeinmediziner. Eine nicht ganz neue, aber zunehmend beliebte Methode der Koordination ist der Einsatz von Case-Managern. Doch auch hier sind die Methoden nicht überall die gleichen. Das beginnt mit Unterschieden zwischen Stadt und Land und endet bei der Frage, für welche Bereiche der Case-Manager denn zuständig sein soll. In der Steiermark setzt die Gebietskrankenkasse seit etwa drei Jahren so genannte Versorgungs-Koordinatoren ein. Sie gehen schon vor der Entlassung in die Spitäler und organisieren gemeinsam mit den Angehörigen die poststationäre Betreuung inklusive sämtlicher benötigter Heilbehelfe und informieren auch den Hausarzt über den Zeitpunkt der Entlassung sowie die eingeleiteten Maßnahmen. Jutta Puster, Versorgungskoordinatorin im LKH Deutschlandsberg, sieht die Probleme überwiegend bei den Angehörigen: „Im Spital hat das Umdenken schon längst begonnen, und jeder bemüht sich um rechtzeitige und ausreichende Information der anderen Stellen. Die Angehörigen nehmen aber oft nicht wahr, dass die Entlassung bevorsteht und dass da so manches or-ganisiert werden muss. Da heißt es dann oft: ‚Das dauert eh noch. Das hat doch Zeit.’“

Teamarbeit notwendig

Ein etwas anderes Modell des Case-Managements organisierte OA Dr. Manfred Spannbauer vom LKH Rohrbach mit Kollegen aus dem Spital und der niedergelassenen Praxis. Bei seinem „Critical Case Management“ werden in regelmäßigen Treffen problematische Fälle anonymisiert diskutiert und Lösungsvorschläge erarbeitet. Jeweils etwa 20 bis 30 Ärzte, etwa zu gleichen Teilen aus dem intra- und dem extramuralen Bereich, nehmen an diesen Treffen teil. Dieses Modell entspricht zwar nicht dem klassischen Case-Management, doch mehr Verständnis für die jeweils andere Seite ist auf jeden Fall zu erwarten. Die Erfahrung mit diesem Modell lehrte Spannbauer auch, dass ein Case-Manager allein wohl zu wenig ist: „Es sollte eventuell eine Gruppe sein, da soziale, pflegerische, medizinische und andere Komponenten zusammenspielen und Kompetenz in jedem dieser Bereiche gefragt ist.“

Sonderfall Großstadt

Das Modell Rohrbach ist für Dr. Barbara Degn, Präsidentin der WIGAM, interessant, aber in Wien nicht durchführbar: „In Rohrbach geht es um ein einziges Krankenhaus mit einer relativ geringen Anzahl Niedergelassener rundherum.“ In Wien ist nicht nur die Zahl der Niedergelassenen deutlich höher und der Arztwechsel bei Patienten durchaus üblich. Die Patienten werden auch nach den jeweiligen Kapazitäten auf die Spitäler aufgeteilt. Damit landet nicht selten ein Hietzinger Patient im Donauspital oder ein Floridsdorfer Patient im KH Lainz. Die Koordination der Patientenbedürfnisse rund um die Spitalsentlassung ist in Degns Augen eine Aufgabe der Hausärzte: „Das funktioniert auch, aber leider kann der Hausarzt nicht beeinflussen, in welche Institution der Patient kommt.“ Besonders pflegebedürftige Menschen sind in ein kaum durchschaubares Netz von Institutionen eingesponnen, das die Kommunikation naturgemäß sehr erschwert (siehe Abb 1). Sind dann auch noch finanzielle Beihilfen, wie Pflegegeld oder Sozialhilfe, zu beantragen, müssen dafür wiederum andere Stellen aufgesucht werden.

Nur eine Anlaufstelle

Da das informelle Netz, das in ländlichen Gebieten oft mit viel Erfolg eingesetzt werden kann, in ­Wien aufgrund der großen Zahl an handelnden Personen einfach nicht funktioniert, sind hier professionelle Strukturen von Vorteil. Weidenauer macht klar, was die Patienten wünschen: Eine einzige Anlaufstelle, an die sie sich wenden können. De facto werden solche Care-Manager von vielen Seiten angeboten. Sei es das genannte Projekt der steirischen GKK, seien es die jeweiligen Sozialstationen oder die zuständigen Betreuer der verschiedenen Hilfsdienste wie Caritas, Rotes Kreuz, Volkshilfe usw. Tatsächlich bleiben aber ganz offensichtlich immer noch große Lücken. Oft kümmern sich die Dienste nur um Teilbereiche, oft treten unvorhersehbare oder unvorhergesehene Ereignisse auf, die eine rasche Umstellung der Betreuung erfordern würden. Der Hausarzt hat unter Umständen dann wiederum mit zahlreichen verschiedenen Betreuern zu tun; ganz abgesehen von den Kommunikationsproblemen mit dem intramuralen Bereich. Die Stadt Wien initiierte im Juli 2002 das Modellprojekt PIK (PatientInnenorientierte Integrierte Krankenbetreuung), dessen End-bericht im Dezember 2004 vorgestellt wurde. Dort kommen die Verfasser zu dem Schluss: „Case-Management ist die Methode der Wahl, um den Ansprüchen eines gut abgestimmten Betreuungspakets (durch professionelle LeistungserbringerInnen und unterstützt durch Laien) patientInnenorientiert und effizient gerecht zu werden.“

Sinnvolle Gesundheitssprengel

Dr. Roland Paukner war viele Jahre niedergelassener Allgemeinmediziner und ist nun im Wiener Krankenanstalten-Verbund Direktor der Teilunternehmung Pflegeheime. Er sieht speziell in Wien vor allem die Gesundheits- und Sozialsprengel als den besten Punkt der Koordination: „Dort passiert ja schon viel in der Richtung. Wichtig ist, dass der Case-Manager ausreichend kompetent und mit genügend Ressourcen ausgestattet ist.“ Der Hausarzt könne so von administrativen Tätigkeiten entlastet werden und nicht zuletzt eventuelle Probleme, die nicht in seinen Bereich fallen, an kompetenter Stelle „abladen“. Derzeit aber hakt es noch in der Kommunikation, und auch manche Entwicklungen stehen dem Ideal entgegen. So sind die mobilen Schwestern der Stadt nicht mehr in jedem Bezirk stationiert, sondern in nur vier Zentren. Das Erfragen, welche Schwester für diesen oder jenen Patienten zuständig ist, wird damit deutlich erschwert. Im Österreichischen Strukturplan Gesundheit 2006 sind übrigens für den Bereich Nahtstellenmanagement einige Kriterien festgelegt (siehe Kasten). Um diese Ziele zu realisieren, müssen sich aber die Beteiligten erst mal auf die Standards einigen. Das ist erfahrungsgemäß allerdings ein äußerst langwieriger Prozess.

 Komplexes Entlassungs-Management Schematische Darstellung der Entlassung aus dem Krankenhaus (PP = Pflegepersonal).

Livia Rohrmoser, Ärzte Woche 15/2006

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