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Allgemeinmedizin 29. März 2006

„Der Wille des Patienten hat Vorrang“

Das Grüne Kreuz für Vorsorgemedizin hatte wieder ins Schloss Goldegg geladen, um fern des medizinischen Alltags ein neues ethisches Thema zu diskutieren. Heuer drehte sich alles um „Behandlungszwang und Zwangsbehandlung.” Zu dem Symposium unter Leitung von Prof. Dr. Christoph Aufricht waren Experten aus ganz verschiedenen Bereichen gekommen.

„Primum non nocere”. Zuerst einmal nicht schaden. Schon vor 2000 Jahren stellte Hippokrates dieses Postulat für das ärztliche Handeln auf, und es ist auch heute noch gültig. Nicht geäußert hat sich der griechische Arzt zur Patientenautonomie. Konnte er auch nicht, denn dieser Begriff ist erst in der modernen Medizin aufgekommen, wo er inzwischen gar zu einem zentralen Schlüsselbegriff aufgestiegen ist. Um Patientenautonomie und deren Grenzen ging es auch beim diesjährigen Medizinethik-Sym-posium vom Grünen Kreuz für Vorsorgemedizin auf Schloss Goldegg. Das Thema wurde nicht zuletzt aus einem aktuellen Anlass gewählt: Gerade hatte das Patientenverfügungs-Gesetz den Ministerrat passiert. Es räumt Patienten das Recht ein, solange sie noch gesund und, wie der Jurist sagt: urteils- und einsichtsfähig sind, Vorkehrungen für den Fall zu treffen, dass sie später vielleicht einmal ihre Ansichten nicht mehr mitteilen können. Eine Situation, die vor allem das Lebensende betrifft.

Rechtsverbindliche Verfügung

Die Patienten können nun deponieren, welche lebensverlängernden Behandlungen bei ihnen im Fall einer unmittelbar zum Tod führenden Erkrankung unterbleiben sollen. Patientenverfügungen gab es schon früher, neu ist, dass ihnen nun eindeutig rechtsverbindlicher Charakter zukommt. Der behandelnde Arzt muss sich nach den niedergelegten Wünschen richten, auch dann, wenn die seinen eigenen Überzeugungen völlig widersprechen. Und auch dann, wenn die gewünschte Unterlassung einer bestimmten medizinischen Maßnahme den unmittelbaren Tod des Patienten zur Folge hat. Prof. DDr. Christian Kopetzki, Institut für Verwaltungsrecht in Wien, hob in seinem Festvortrag hervor, dass „im Konfliktfall der Wille des Patienten gegenüber therapeutischen Zielen prinzipiell Vorrang hat”. Die Patientenverfügung muss alle paar Jahre mit neuer Unterschrift bestätigt werden, um sicher zu stellen, dass die deponierten Wünsche auch tatsächlich noch aktuell sind. Es bleibt die Schwierigkeit, dass nicht für alle Situationen, die eintreten können, eine Vorausverfügung getroffen werden kann. Formuliert der Patient zu allgemein, bleiben viele Interpretationsmöglichkeiten offen, formuliert er zu speziell, wird der Anwendungsbereich sehr eng. Und es bleibt immer die große Ungewissheit: Können sich das Fühlen, Denken und Handeln nicht vielleicht im Angesicht des Todes radikal ändern? Immerhin: Eine einmal abgegebene Willenserklärung kann jederzeit widerrufen werden, und zwar ganz formlos: schriftlich, mündlich oder auch durch eine bestimmte Handlung. Kann ein Lächeln auch als ein diesbezügliches Zeichen gedeutet werden?

Selbstbestimmung geht vor

Mit dem Patientenverfügungs-Gesetz kristallisiert sich einmal mehr ein Trend heraus, der sich schon seit längerer Zeit abzeichnet: Weg von einem paternalistischen und hin zu einem partnerschaftlichen Verhältnis zwischen Arzt und Patient. Das traditionelle Prinzip der Fürsorge tritt zurück gegenüber dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten. Eine Situation, die neu ist und die der Hippokratische Eid nicht kennt. Mediziner suchen nach Orientierung – und gerade hier wollen die Ethik-Symposien des Grünen Kreuzes Hilfestellung leisten. Autonomie ist das neue wichtige Prinzip in der modernen Medizin. Was versteht man darunter? Da gehen die Meinungen auseinander, weil eine verbindliche Definition fehlt. Mit Autonomie ist in jedem Fall nicht Willkür gemeint. Im Idealfall repräsentiert sie das Sittengesetz des Einzelnen, frei von jeder steuernden Einflussnahme von außen. Doch wie frei ist jeder Einzelne tatsächlich? Und wie unabhängig ist der Patient von den persönlichen Überzeugungen des behandelnden Arztes?

Der Zufall spielt mit

Auch wenn der Patient heute informierter ist als in früheren Zeiten, besteht doch nach wie vor ein klares Gefälle in dem Arzt-Patient-Verhältnis: Hier der Hilfesuchende, dort der Fachmann. Der Patient hat das Recht, bestimmte medizinische Maßnahmen abzulehnen. Die Zeiten sind vorbei, da für eine bestimmte Krankheit eine einzige Behandlung galt. Heute kommen dank der Fortschritte in der Medizin eine Vielzahl von Optionen in Frage. Und für welche der Patient sich entscheidet, hängt, so Prof. Dr. Christoph Aufricht, Wien, nicht selten vom Zufall ab, nämlich davon, an welchen Arzt er gerät.

Mangel an Zeit und Vertrauen

Das ist eine Einschränkung. Eine andere besteht darin, dass die Aufklärung samt Entscheidungsfindung oftmals einen längeren Prozess bedeutet, der vor allem eines erfordert: Zeit. Und Zeit ist in unserem Medizinbetrieb ein äußerst knappes Gut. Der Medizinethiker Prof. Dr. Ulrich Körtner betonte, dass im Arzt-Patient-Verhältnis wieder das aufgebaut werden müsste, was in der Vergangenheit weitgehend verloren gegangen ist: Vertrauen. Der Patient ist krank, schwach, hilfsbedürftig. In dieser Situation hat er auch das Recht auf Nicht-Wissen und darauf, seine Entscheidungsgewalt an den behandelnden Arzt abzutreten. Sich also bewusst in eine selbst gewählte Abhängigkeit zu begeben. Der Patient hat, in schwächerem Maß, außerdem das Recht, bestimmte Behandlungen zu wünschen, sofern sie rechtlich zulässig, tatsächlich möglich und medizinisch indiziert sind. Und sofern sie, so die Einschränkung von der Sozialversicherung, nicht das „Maß des Notwendigen” überschreiten. Das tun sie aber bisweilen schon jetzt. Ein Beispiel dafür: In 10 Prozent der Geburten ist ein Kaiserschnitt medizinisch indiziert, aber in 70 Prozent der Fälle wird er heute in Kliniken durchgeführt.

Grenzen der Solidarität

Ist es gerechtfertigt, dass die Allgemeinheit für etwas zahlt, das im Grunde nicht notwendig ist? Wo geht es noch um Gesunderhaltung und wo nur noch um Lifestyle? Bis wohin soll die Solidarität der Gesellschaft reichen? Der ökonomische Faktor wird wohl in Zukunft eine noch entscheidendere Rolle spielen als jetzt schon, gab der Philosoph Prof. Dr. Peter Kampits zu bedenken. Wunschvorstellungen sind gut, doch sie müssen auch finanzierbar sein und in einem vernünftigen Verhältnis zu den allgemeinen Kosten stehen. Die Autonomie des Patienten muss zurücktreten, wo es um öffentliche Interessen geht. Lepra-kranke wurden, wie DDr. Michael Hubenstorf, Institut für Geschichte der Medizin, Wien, ausführte, in der Vergangenheit im Interesse der allgemeinen Gesundheit aus der Gesellschaft ausgeschlossen. Zwangsmaßnahmen dieser Art könnten schon bald wieder aktuell werden, beispielsweise bei Anschlägen von Bio-Terroristen oder wenn die Bedrohung durch die Vogelgrippe zunehmen sollte.

Heikle Grenzziehung

Stellt auch die Basis-Impfung schon eine Zwangsmaßnahme dar? In den USA ist sie mit Schuleintritt vorgeschrieben, in Australien wird sie mit finanzieller Unterstützung „bloß“ gefördert. Wo gilt noch die freie Entscheidung des Einzelnen, und wo beginnt das öffentliche Interesse? Das Symposium hat viele Fragen aufgeworfen und wenige bis keine fertigen Antworten geliefert. Gerade darin sehen die Verantwort-lichen auch den Sinn ihrer Veranstaltung: Der Teilnehmer soll mit mehr Fragen entlassen werden, als er gekommen ist.

Mag. Wenzel Müller, Ärzte Woche 13/2006

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