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Allgemeinmedizin 8. März 2006

Patienten schlucken nicht alles

Mangelnde Compliance kann zur Krankheitsprogression bis hin zum Tod führen und potenziert die Gesundheitskosten. Abgesehen davon, dass man als Arzt seine – therapieuntreuen – Pappenheimer kennen sollte, gibt es ein paar Tricks, wie die Behandlung auch tatsächlich eingehalten wird.

Eine nicht seltene Situation bei einem Hausbesuch: In einer Nachttischschublade liegen so viele Diuretika, dass man damit das ganze Amazonasdelta trocken legen könnte. Die nette alte Dame im dazugehörigen Bett, gestaut bis in die Haarspitzen, erzählt, dass es ihr Gatte eben nicht schätze, nachts von ihren Toilettengängen geweckt zu werden. Deshalb habe sie die Wassertabletten weggelassen, aber weiterhin brav die Rezepte geholt, um den Arzt nicht zu verärgern. Nun bleibt die Frau nachts im Bett, das Wasser aber auch in ihrer Lunge. Offensichtlich hat diese Frau nach üblicher Sprechweise ein Compliance- oder Adhärenzproblem. Wobei der erste Begriff zu sehr die passive Rolle des Patienten suggeriert (Übersetzung: Befolgung bis Unterwerfung), als ob es keine therapeutische Allianz zwischen Arzt und Patient gäbe. Adhärenz (Anhaften, Kleben) klingt auch eher wie ein Terminus aus der Befestigungstechnik. Zumindest im deutschen Sprachraum eignet sich vielleicht am besten das Wort Therapietreue.

Treu sein ist anstrengend

Wer möchte schon behaupten, dass Treue immer ein passiver Vorgang wäre? Ganz im Gegenteil: Treue ist manchmal anstrengend, frustrierend und bisweilen für beide (alle) Beteiligten nicht zu halten. Und genau das trifft das Problem im Kern. Mangelnde Therapietreue führt zur Krankheitsprogression bis hin zum Tod und potenziert die Gesundheitskosten. Besonders schwer tun sich Patienten mit chronischen Erkrankungen. Wer akut erkrankt ist und starke Schmerzen hat, hält sich meist an die Therapievorgaben. In Studien aus den USA konnte gezeigt werden, dass 39 bis 69 Prozent aller Krankenhausaufnahmen, die im Zusammenhang mit Medikamenten standen, durch schlechte Therapietreue der Patienten verursacht waren – mit geschätzten Folgekosten von rund 100 Milliarden Dollar. Aus klinischen Studien wissen wir, dass Teilnehmer eine bessere Prognose haben, wenn sie ihre Medikamente wie vorgegeben einnehmen. Sogar in der Placebogruppe ist eine hohe Therapie­treue ein positiver Voraussagewert.

Wie kann man die Therapietreue bestimmen?

Am genauesten sind direkte Methoden: Die Medikamenteneinnahme wird vom Arzt oder von der Helferin überwacht und dokumentiert – im Praxisalltag sicher nicht zu realisieren. Die Bestimmung von Plasmaspiegeln als Kontrolle ist bei einigen Medikamenten, z.B. Antiepileptika, schon aus Sicherheitsgründen notwendig, im Allgemeinen aber zu teuer und zu aufwändig. Auf die Beteuerung des Patienten, die Tabletten regelmäßig zu nehmen, sollte man sich als Arzt jedenfalls nicht verlassen. Aus Studien mit elektronischen Medikationsmonitoren weiß man, dass nur ein Sechstel aller Patien­ten mit chronischen Erkrankungen sich nahezu perfekt an ihr Medikationsschema hält. Das nächste Sechstel schluckt die Tabletten zwar regelmäßig, nimmt es mit der Einnahmezeit aber nicht so genau. Wiederum ein Sechstel ist mit der Einnahmezeit lax und an einigen Tagen bleibt die Pillendose zu. Das restliche Drittel nimmt sich regelmäßig längere Auszeiten vom Regime („Drug-Holidays“), teils ein paar Mal im Jahr, teils mehrmals im Monat. Manche nehmen fast gar nichts, tun vorm Arzt aber so, als ob.

Schlechtes Gewissen ist eine starke Motivation

Immerhin führt offenbar das schlechte Gewissen dazu, dass etwa fünf Tage vor und fünf Tage nach einem Arztbesuch die Medikamentencompliance in der Regel deutlich besser ist als etwa 30 Tage nach einem Besuch. Was bleibt also dem Arzt? Pillen zählen, Wiederholungsrezepte erfassen? Möglich, das liefert aber allenfalls Hinweise. Besser schon, die klinische Reaktion zu beurteilen oder physiologische Marker (z. B. Pulsrate unter Betablockertherapie). Aber auch hier gibt es mögliche Störgrößen.

Fragen, zuhören und nochmal nachfragen

Die einfachste Methode ist, den Patienten zu fragen. Um einer Märchenstunde vorzubeugen, sollte die Tatsache ausgenützt werden, dass die meisten Patienten dazu tendieren, ihrem Arzt gefallen zu wollen. Sie antworten oft so, wie sie glauben, dass es der Arzt hören möchte. Fragt man: „Ich weiß, es muss schwer sein, Ihre Medikamente regelmäßig einzunehmen. Wie oft passiert es, dass Sie sie nicht nehmen?“, ist die Wahrscheinlichkeit höher, eine ehrliche Antwort zu erhalten. Bei manchen Patientengruppen ist die Therapietreue schon von vornherein gefährdet. Warnsignale, bei denen man hellhörig werden sollte, sind unten im Kasten „Warnsignale“ aufgelistet. Mit einer guten Therapie ist es wie mit einem Anzug. Ist dieser maßgeschneidert auf die Bedürfnisse des Trägers, wird er häufiger ausgeführt. Zwickt er an den kritischen Stellen, bleibt er ungenutzt im Schrank.

Einfache Therapien sind leichter zu befolgen

Um die Passform der Therapie zu optimieren, gibt es einige Werkzeuge (siehe Kasten „Die Therapietreue verbessern“). Je einfacher die Therapie, desto leichter ist sie zu befolgen: Dabei kommt es nicht so sehr auf die Menge der Tabletten an, sondern vielmehr darauf, dass man sie nur einmal am Tag und am besten auf einmal nehmen muss. In einer Studie sank die Therapietreue von 80 Prozent bei einmaliger Einnahme auf 50 Prozent, wenn viermal am Tag Tabletten geschluckt werden mussten. Natürlich liegt die Verantwortung für die eigene Gesundheit zuletzt beim Patienten. Und einen Goldstandard, mit dem man die Therapietreue hochhält, gibt es nicht. Am besten, man hält es mit Wallenstein und kennt seine Pappenheimer.

Quelle: N Engl J Med 2005;353:487–97

 

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