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Allgemeinmedizin 8. März 2006

„Neue“ Makrolide bei „atypischen“ Pneumonien

Für „neue“ Makrolide konnte eine verlässliche Wirkung gegenüber den häufigsten „atypischen Erregern“ Mycoplasma und Chlamydia pneumoniae nachgewiesen werden. Für Clarithromycin wurden auch für den Einsatz bei Pneumokokken wirksame Spiegel über der MHK der Erreger bestätigt.

„Bis über 80 Prozent der Erstvorstellungen beim Kinderarzt erfolgen wegen Infektionen. In über 70 Prozent der Fälle handelt es sich um Atemwegsinfektionen1“, erklärte Dr. Hans Jürgen Dornbusch, Oberarzt an der Klinischen Abteilung für Pädiatrische Hämato-Onkologie, Universitäts-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz, bei einer Veranstaltung Ende November 2005. In unseren Breiten kann man davon ausgehen, dass bei Kindern unter fünf Jahren 50 Prozent aller Erkrankungen akute respiratorische Infektionen sind. Fünf Prozent davon betreffen den unteren Respirationstrakt. Ist die Letalität bei uns sehr gering, sind Pneumonien hingegen in den Entwicklungsländern für mehr als zwei Millionen Todesfälle pro Jahr verantwortlich und stellen die häufigste Todesursache bei Kindern unter fünf Jahren dar. Kindliche Pneumonien sind häufig auch für eine Verminderungen der Lungenfunktion im Erwachsenenalter verantwortlich. Diagnostische Kriterien der kindlichen Pneumonie umfassen Fieber, Nasenflügelatmung, erhöhte Atemfrequenz, Thoraxeinziehen und Zyanose. Perkussions- und Auskultationsbefunde können vor allem bei Kleinkindern uncharakteristisch sein. Neben den „klassischen“ bakteriellen Erregern kindlicher Pneumonien wie Pneumokokken, Hämophilus influenzae, Anaerobiern oder Staphylokokken konnte in der letzten Dekade eine zunehmende Bedeutung „atypischer Keime“ im Erregerspektrum ambulant erworbener Pneumonien (CAP) beobachtet werden.2,3

Chlamydien und Mykoplasmen am häufigsten

Am häufigsten werden Chlamydien, Mykoplasmen, Ureaplasma urealyticum sowie Legionellen nachgewiesen. Insgesamt verursachen Mycoplasma und Chlamydia pneumoniae bis zu 40 Prozent der CAP. Dornbusch: „In Studien von Heiskanen-Kosma et al. und Wubbel et al. konnte eine altersabhängige Erregerhäufigkeit bei CAP nachgewiesen werden.4,5 Im Keimspek­trum der ,atypischen‘ Erreger lagen die Erkrankungsmaxima zwischen fünf und 15 Jahren. Dabei wurde eine ansteigende Häufigkeit der Infektionen mit Mykoplasma und Chlamydia pneumoniae mit zunehmendem Alter beobachtet.“

Virus-Infektionen häufig bei Kindern unter vier Jahren

Pneumonien durch C. trachomatis treten im Alter zwischen drei Wochen und vier Monaten häufiger auf als zu irgendeinem anderen Lebensabschnitt. Während die Verteilung von S. pneumoniae in allen Altersgruppen bis zu 16 Jahren gleichmäßig war, zeigte sich für Virus-Infektionen eine deutliche Häufung bei Kindern unter vier Jahren. Häufige virale Erreger von Lungenentzündungen in der Pädiatrie sind RS-Viren (bis zu 70 Prozent), humanes Metapneumovirus, Influenzaviren Typ A und B, Parainfluenza-Virus Typ 3 sowie Adenoviren. Trotz genauer Diagnostik bleiben jedoch etwa 50 Prozent der kindlichen Pneumonien ätiologisch ungeklärt. Die Diagnose viraler Infektionen wird heute durch Antigennachweis im Nasopharyngealsekret, Sputum sowie der bronchoalveolären Lavage (BAL) gestellt. Schnelltests, wie die Indirekte Immunfluoreszenz (IIF) oder Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay (ELISA), weisen hohe Spezifität und Sensitivität (90 bis 100 Prozent) auf. Serologische Methoden wie die Komplementbindungsreaktion kommen nur noch selten zum Einsatz.

Virusantigen-Nachweis aus respiratorischen Sekreten

Der Virusantigen-Nachweis aus respiratorischen Sekreten wird von vielen Labors für Influenza A und B, Parainfluenza 1-3, RSV, Adenoviren und Chlamydia pneumoniae angeboten. Ein Ergebnis liegt innerhalb von Stunden vor, und die Notwendigkeit wiederholter Blutabnahmen zur zeitaufwendigen Beobachtung serologischer Titerverläufe entfällt. Der Antikörpernachweis gegen M. pneumoniae beruht auf Komplementbindungsreaktion (KBR), Hämagglutinationstest (HA) sowie ELISA. Ein vierfacher Titeranstieg nach zwei bis drei Wochen wird mit einer Infektion gleichgesetzt. Bei Chlamydien-Pneumonien kann der Keim aus Nasopharyngealsekret, Sputum oder BAL gewonnen werden. Kulturverfahren sind aufwendig. Der Nachweis erfolgt über spezifische Antikörperreaktionen mittels immunologischer Methoden wie direkte oder indirekte Immunfluoreszenz. Bei Pneumokokken und Legionellen ist auch ein Antigen-Nachweis aus dem Harn möglich. Auch die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) steht für den Erregernachweis zur Verfügung, ist aber sehr aufwendig und wird daher nur von wenigen Labors angeboten. In der Therapie atypischer Pneumonien stellen heute „neue“ Makrolide ein Mittel der Wahl dar. Eine Untersuchung mittlerer Steady-state-Konzentrationen in Bezug auf die mittlere Hemmkonzentration (MHK) von S. pneumoniae (Pneumokokken) ergab in einer Arbeit von Bearden DT et al.7 für Clarithromycin in Plasma, Bronchialsekret und Alveolarmakrophagen durchwegs über der MHK liegende Werte. Hingegen lagen in einer Untersuchung von Rodvold et al.8 die Plasmakonzentrationen von Azithromycin bereits vier Stunden nach der Einnahme unter der MHK. Dornbusch: „Eine europaweite Untersuchung von Goossens H. et al. zum Antibiotikaverbrauch pro Einwohnerzahl, die 2005 im Lancet veröffentlicht wurde, bestätigte ein für Österreich vergleichsweise zurückhaltendes Verschreibeverhalten bezüglich Antibiotika.“ Die Resistenzsituation von S. pneumoniae gegen Penicilline und Makrolide ist in Österreich nach wie vor als günstig zu beurteilen. Die erhöhte Inzidenz von Mykoplasmen- und Chlamydieninfektionen vor allem bei Kindern über fünf Jahren stellt ein eindeutiges Indikationsgebiet für „neue“ Makrolide dar. Ihre Wirksamkeit gegenüber allen „atypischen“ Pneumonieerregern sowie gegenüber den meisten anderen bakteriellen Erregern ambulant erworbener Pneumonien konnte eindeutig bestätigt werden. Azithromycin ist aufgrund niedriger, unter der MHK liegender Plasmaspiegel bei schweren Pneumo­nien nicht als Monotherapie indiziert. Weitere Vorteile „neuer“ Makrolide im Vergleich zu Erythromycin und beta-Laktamen liegen vor allem in der guten gastrointestinalen Verträglichkeit und in dem verlässlichen, von Mahlzeiten unabhängigen Einnahmemodus. In Arbeiten von JC Craft et al. sowie SJ Hopkins et al. wurde die gute Verträglichkeit „neuer“ Makrolide demonstriert. Diese war besser als die der Penicilline und vergleichbar mit den Cephalosporinen.9,10 Dass Makrolide im Vergleich zu Cephalosporinen und Penicillinen zu einer Erhöhung der Compliance bei Kindern beitragen, bestätigte eine Studie von JE Hoppe et al. an 584 pädiatrischen Patienten.11 Weitere Faktoren, die sich positiv auf Medikamenten-Einnahmeverhalten auswirkten, waren unter anderem ein Lebensalter über sechs Jahren und eine Einnahmedauer nicht länger als sieben Tage.

Literatur:
1) H Scholz. Chemother J 2002; 11:47-70
2) Kayser et al., Postgrad Med J 1992; 68(Suppl3):S17-S23
3) Kauppinen et al., J Infect Dis, 1995
4) Heiskanen-Kosma et al PIDJ 1998
5) Wubbel et al. PIDJ 1999
6) Reese & Betts, Handbook for Antibiotics
7) Bearden DT et al., Infect Med 1999; 16: 480-484A
8) Rodvold et al. AAC 1997;41:1399
9) JC Craft et al. N Siepman PIDJ 1993; 12:S142-7
10) SJ Hopkins et al. Rev Contemp Pharmacother 1994; 5:383-9
11) JE Hoppe et al. PIDJ 1999; 18:982-8

 

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