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Allgemeinmedizin 8. März 2006

Kleinen Patienten schonend helfen

Besonders in der Therapie des kindlichen vesikoureteralen Refluxes hat das Endoskop neue Behandlungsmöglichkeiten eröffnet. Aber auch das Laparoskop findet immer mehr Eingang in den klinischen Alltag der Kinderchirurgie.

Der vesikoureterale Reflux (VUR) ist eine sehr häufige Diagnose in der Pädiatrie, wobei Mädchen öfter als Buben betroffen sind und oft eine familiäre Häufung besteht. Nicht selten wird er im Rahmen der Abklärung eines Harnweginfektes diagnostiziert. „Der VUR stellt mit einer Prävalenz von 0,5 Prozent und einer Inzidenz von 1,3 Prozent einen wesentlichen Risikofaktor für einen kindlichen Harnwegsinfekt bzw. akute kindliche Pyelonephritis dar. Männliche Säuglinge mit höhergradigem Reflux weisen das höchste Risiko angeborener und erworbener Nierenschäden bis hin zur Niereninsuffizienz auf. Dennoch sind vor allem Mädchen mit niedriggradigeren Reflux einer hohen Morbidität ausgesetzt“, erklärt Prim. Prof. Dr. Alexander Rokitansky, Kinderchirurgische Abteilung, Sozialmedizinisches Zentrum Ost–Donauspital im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE.

Prävention von Nierenschäden

Nach Sicherung der Diagnose ist das wichtigste Ziel in der Behandlung des VUR die Prävention von Harnwegsinfekten und daraus resultierenden Schäden des Nierenparenchyms. Rokitansky: „In Fachkreisen wird das Management des VUR sehr kontroversiell behandelt. Im Wesentlichen steht ein konservatives Vorgehen dem operativen gegenüber. Unser therapeutisches Konzept wird vom Alter des Kindes, dem Schweregrad des VUR, eventuellen Nierenparenchymschäden sowie von der Häufigkeit von interkurrenten Harnwegsinfekten beeinflusst.“ Bis heute gilt als „Golden Standard“ in der Therapie des VUR die antibiotische Langzeitprophylaxe. Das kann unter Umständen bedeuten, dass das Kind z.B. vom zweiten bis fünften Lebensjahr jeden Tag sein Antibiotikum nehmen muss. „Sehr oft treten dabei Complianceprobleme auf“, erzählt der Spezialist. „Eine Alternative zur Langzeitprophylaxe ist die endoskopische submucöse Ostienunterspritzung mit Dextranomer/Hyaluronsäure (Deflux®) des Ureters, eine minimal-invasive Korrekturmöglichkeit des VUR. Wir führen sie seit zweieinhalb Jahren erfolgreich durch. Nach Unterspritzung von 118 Ureteren in diesem Zeitraum zeigte sich eine Gesamtheilungsrate von 78 Prozent .“ Als Erster versuchte Prof. Dr. Barry O`Donell aus Dublin 1984 die endoskopische Ostiumunterspritzung mit Teflon. Mit der Zeit kam es aber zu einer Migration von Teflonpartikeln in Lunge und Gehirn, deshalb kam man von diesem Material wieder ab. „Wir setzen mit einer langen speziellen Nadel bei sechs Uhr unter das Harnleiterostium ein Deflux-Depot. Während man 0,7 bis maximal 3 Milliliter des Gels spritzt, formt sich das Ostium um, wird schlitzförmig und ist dadurch abgedichtet“, erläutert der Experte das Verfahren. Anschließend wird der Patient etwa einen Monat beobachtet. Es erfolgen Sonografiekontrollen und nochmals eine Miktionzystoureterographie, um zu sehen, ob der Reflux verschwunden oder gleich geblieben ist, sich gebessert oder verschlechtert hat. Rokitansky: „Eine Obstruktion haben wir bei unseren Patienten nach der Depotsetzung noch nie erlebt. Ziel dieser endoskopischen Methode ist es, möglichst rasch vom Antibiotikum wegzukommen, es ist eine praktisch komplikationslose Therapieform mit einer relativ sehr großen Erfolgsrate. Eine andere Alternative zur Antibiotikadauertherapie ist die operative Neueinpflanzung, die auch extrem komplikationsarm durchgeführt werden kann, aber es ist eben eine Operation.“ Ein weiteres Einsatzgebiet des Endoskops in der Kinderchirurgie ist die Bronchoskopie. Dabei werden flexible Bronchoskope zur Diagnostik und kleine starre Endoskope zur Fremdkörperentfernung aus den Atemwegen verwendet. Gastro- und Kolonoskopie gehören auch bei Kindern, bei entsprechender Indikation, zum Standardprogramm eines Zentrums. Endoskopien im Kindesalter werden immer in Vollnarkose durchgeführt. Auch Harnröhrenklappen, als eine Ursache von Einnässen, sanieren die Kinderchirurgen endoskopisch.
„Da gibt es sehr große Klappen, die bereits intrauterin eine Hydronephrose auslösen und die gleich diagnostiziert werden, aber es gibt auch solche, die erst im Schulalter oder noch später erkannt werden, denn sie wirken nicht in dem Maße obstruktiv, dass kein entsprechender Harnfluss möglich wäre“, erklärt der Kinderchirurg. Das ist eine Domäne der Zystoskopie beim Buben, wo die Kinderchirurgen mit dem entsprechenden Instrument, dem Resektoskop, diese Klappe schlitzt.

Appendektomie in Diskussion

Auch in die Kinderchirurgie findet die Laparoskopie zunehmend Eingang. Rokitansky: „Bei der Appendektomie bestehen kontroversielle Ansichten. Meiner Meinung nach ist bei einem schlanken Kind eine konventionelle Appen­dektomie die Therapie der Wahl. Die Indikation für eine Laparoskopie ist für uns der unklare Unterbauchschmerz beim adoleszenten Mädchen, wo ich auch die Ovarien sehen und z.B. Verwachsungen lösen kann, und beim sehr adipösen Jugendlichen hat die laparoskopische Appendektomie sicher einen Vorteil.“ Die Hodensuche bei Kryptorchismus ist mit dem Laparoskop inzwischen ein Standardverfahren, wenn der Hoden im Leistenkanal mit dem Ultraschall nicht gefunden werden kann, wird der operative Schritt durch eine Laparoskopie eingeleitet. „Auch die Fundoplicatio bei den oft geburtshypoxisch geschädigten Kindern und die Cholecystektomie machen wir mit dem Laparoskop. Ebenso die Thorakoskopie bei den hochgewachsenen, jungen und schlanken Patienten, die zum Pneumothorax neigen. Man kann auch Lymphknotenbiopsien und Thymektomien sehr gut thorakoskopisch durchführen“, freut sich der Spezialist.

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