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Allgemeinmedizin 8. März 2006

Gute Ärzte für zufriedene Patienten

Mit etwas Verspätung hat die Diskussion über medizinische Leitlinien nun auch Österreich erreicht. Die Ärztekammer sieht dabei die Notwendigkeit, das Ruder stärker in die Hand zu nehmen und Außeneinflüsse hintan zu halten.

Lange Zeit hat die Österreichische Ärztekammer (ÖÄK) das Thema Leitlinien mit Skepsis betrachtet. Noch vor wenigen Monaten hatte ÖÄK-Präsident Dr. Reiner Brettenthaler in der ORF-Pressestunde sinngemäß gemeint, dass Leitlinien mit Vorsicht zu genießen und zudem international umstritten seien. Nun haben die Landesärztekammern aus Wien, Niederösterreich und dem Burgenland das Thema in die Hand genommen. Bei einer Auftaktveranstaltung in Krems zeigte das große Interesse, dass es damit höchst an der Zeit war.

Ernst zu nehmende Warnsignale

„Wenn wir Ärzte nicht auf die Diskussion über Leitlinien und Evidence Based Medicine eingehen, dann überlassen wir den anderen Mitspielern im Gesundheitswesen mehr Macht und Eingriffsmöglichkeiten“, ist Dr. Brigitte Ettl, die Initiatorin der Veranstaltung und Qualitätssicherungsbeauftragte der Kurie der Angestellten in der Ärztekammer für Wien, überzeugt. Es gebe bereits ernst zu nehmende Warnsignale, dass der Gesetzgeber die Rolle des Leitlinienentwicklers übernehme, wenn es die Ärzte nicht selbst täten. So hatte die Gesundheitsministerin beispielsweise geplant, ein Disease-Management-Programm zum Diabetes auf Basis einer Verordnung zum Gesundheitsqualitätsgesetz zu etablieren. Diesen unerwünschten Trends wollen die Ärzte nun durch eigene Konzepte stärker entgegenwirken. „Leitlinien sind primär ein Instrument des internen professionellen Qualitätsmanagements. Werden Standards von außen bestimmt, verschlechtert das die Akzeptanz in hohem Maße“, betonte auch Prof. Dr. Dr. Guenter Ollenschläger, Leiter des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin in Berlin. Dass Österreich in der Leitlinienfrage international nachhinke (siehe Grafik), wollte der deutsche Experte nicht kritisieren. „Jedes Land kam dann zu seinem Leitlinienprogramm, wenn die Notwendigkeit dazu bestand“, so Ollenschläger. „Zumeist war eine Minderung des Finanzvolumens der ausschlaggebende Grund. Ich habe den Eindruck, dass in Österreich noch viel mehr Geld im System ist, als es in Deutschland zu Beginn der Leitliniendiskussion der Fall war.“ „Der Eindruck, dass es in Österreich keine Leitlinien gibt, stimmt natürlich nicht“, betonte Mag. Alois Alkin, Geschäftsführer des ärztlichen Qualitätszentrums der Oberösterreichischen Ärztekammer, bei der Veranstaltung. Im Auftrag der ÖÄK hat er sich einen Überblick (ohne Anspruch auf Vollständigkeit) verschafft und ist dabei auf mindestens 90 Leitlinien gestoßen, die innerhalb der letzten fünf Jahre von Fachgesellschaften erstellt wurden. Die ÖÄK habe außerdem die Herausgabe der EBM-Guidelines für die Hausärztliche Praxis durch die Österreichische Gesellschaft für Allgemeinmedizin (ÖGAM) unterstützt.

Richtlinie der Ärztekammer zur Qualitätssicherung

Leitlinien und Evidence Based Medicine seien auch Bestandteil der vor kurzem beschlossenen Qualitätssicherungsrichtlinie der Kammer. Diesem Schritt war allerdings ein heftiger Disput mit dem niederösterreichischen Patientenanwalt, Dr. Gerhard Bachinger, vorausgegangen, bei der sich die ÖÄK-Spitze heftig gegen die Aufnahme dieser Passagen gewehrt hatte. Die Befürchtung, dass Ärzten durch Leitlinien mehr rechtliche Probleme drohen, hält Brigitte Ettl für unbegründet. Ein aktuelles Urteil aus Deutschland (Oberlandesgericht Naumburg) – das auch für Österreich Relevanz hat - habe festgehalten, dass Leitlinien keinen verpflichtenden Charakter haben, sondern ausschließlich dazu dienen, das Wissen der Ärzte zu erweitern, sagt Ettl.

Unnötige Angst der Ärzte vor Rechtsfolgen

Sollte sich ein Arzt im Anlassfall nicht an Leitlinien halten, könne das keinesfalls automatisch zu einer Verurteilung führen. Es müsse – so wie bisher – stets ein Sachverständigengutachten eingeholt werden. „Wir brauchen Leitlinien als Werkzeug für unsere tägliche Arbeit. Sie sollen aber eine Entlastung und keine Belastung sein“, betonte auch Dr. Reinhold Glehr, Referent für Qualitätssicherung der Österreichischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (ÖGAM). Belastend werde es dann, wenn die Entscheidungsspielräume eingeengt und die individuelle Arzt-Patient-Beziehung behindert wird. „Denn jeder Patient hat eine eigene Vorstellung darüber, was ihn gesund macht“, sagt der Allgemeinmediziner. Der eine will bei einer purulenten Bronchitis unbedingt Antibiotika, der andere auf keinen Fall. Manche Bluthochdruck-Patienten lassen sich zur regelmäßigen Bewegung motivieren, andere würden nur die Medikamente einfordern. „Unsere Alltagswirklichkeit ist ein ständiger Überzeugungs- und Verhandlungsprozess. Wir können den Patienten schon lange nichts mehr vorschreiben, und das wollen wir als patientenorientierte Ärzte auch nicht. Wir müssen eher die Grenzen aufzeigen“, sagt Glehr. Die Mühe des „shared decision makings“ werde von den Verantwortlichen in Politik und Sozialversicherungen aber oft maßlos unterschätzt. Von außen übergestülpte enge Vorgaben würden dann die Arzt-Patient-Beziehung unnötig erschweren.

Entscheidungsfreiheit der Ärzte muss erhalten bleiben

„Leitlinien stellen keine Sanktions­maßnahmen dar. Es muss möglich sein, dass Ärztinnen und Ärzte unterschiedliche Sichtweisen haben und nach diesen auch handeln, sofern sie medizinisch gerechtfertigt sind“, fasste der Präsident der Ärztekammer für Wien, MR Dr. Walter Dorner, die Hauptbotschaft der Veranstaltung zusammen. Er kündigte an, dass sich die Ärzteschaft des Themas Leitlinien in Zukunft bedeutend stärker annehmen werde. Geplant ist unter anderem der Aufbau einer Informations-Plattform, die auch dazu dienen soll, die Qualität von Leitlinien zu bewerten.

Mag. Andrea Fried, Ärzte Woche 10/2006

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