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Allgemeinmedizin 28. Februar 2006

"Wir sind die Lotsen für die Kliniker!" (Folge 32)

Nur etwa zehn Prozent ihrer Arbeitszeit verbringen Pathologen tatsächlich mit dem Obduzieren von in Spitälern Verstorbenen. Im Mittelpunkt der Arbeit steht vielmehr die Analyse von Operationspräparaten, um etwa bei Tumorpatienten Hilfestellung für die Therapie zu geben und intraoperativ oder virtuell dem Chirurgen „die Hand zu führen“.

„Jeder neue Fall ist ein bisschen wie ein kriminalistisches Rätsel, das ich lösen möchte“, bekennt die Leiterin des Pathologisch-Bakteriologischen Institutes am SMZ-Ost Donauspital in Wien und designierte Präsidentin der Fachgesellschaft, Prof. Dr. Angelika Reiner-Concin. Ein ausgezeichnetes visuelles Gedächtnis und viel Phantasie sind für die erfolgreiche Arbeit in der Pathologie erforderlich. Von Anbeginn ihrer medizinischen Laufbahn hat die nunmehrige Pathologin die Diagnostik interessiert, berichtet sie im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE: „Ich wollte Krankheiten auf den Grund gehen und Ursachenforschung betreiben. Außerdem ist die Pathologie eines der letzten Fächer, in dem wir es wirklich noch mit der gesamten Medizin zu tun haben.“

Was begeistert Sie an Ihrer Arbeit?
Reiner-Concin: Wir haben es bei jedem schwierigeren Fall mit einer Kriminalstory zu tun: Am Anfang hat man eine Ahnung, in welche Richtung es gehen könnte. Dieser Ahnung gehen wir mit unseren diagnostischen Methoden nach und ermitteln entweder die Todesursache des Patienten oder die Krankheit, unter der ein Mensch leidet und aus der sich dann entsprechende Therapieoptionen ableiten lassen. Überraschungen sind immer möglich, als Beispiel seien etwa Krebserkrankungen genannt. Bei rund zwei bis vier Prozent der Karzinompatienten wird der Primärtumor von den behandelnden Ärzten nie gefunden, und etwa bei einem Viertel der Patienten mit unbekanntem Primum kann dieses Rätsel auch bei der Obduktion nicht aufgedeckt werden.

Welche Herausforderungen bietet die Pathologie?
Reiner-Concin: Wir sind die Lotsen der Therapie. Wir führen dem Chirurgen virtuell die Hand, indem wir mittels intraoperativer Schnellschnittuntersuchung sagen: „Dieser Tumor ist entfernt“ oder „Hier muss noch nachoperiert werden“. Dazu kommen differenzierte dia-gnostische Prozesse, mit denen wir uns auseinandersetzen müssen. Wir verbinden Routinemedizin mit Wissenschaft und forschen mit molekularpathologischen Mitteln nach Krankheitsursachen und den Auswirkungen von Erkrankungen.

Müssen Pathologen sehr schnell arbeiten?
Reiner-Concin: In der Regel schon. Viele glauben, wir sind nur die „Totenärzte“, die im Nachhinein arbeiten und alles zu spät wissen. Tatsache ist aber, dass wir 90 Prozent unserer Arbeit für lebende Patienten leisten. Wir müssen schnell sein, weil im heutigen Krankenhausbetrieb alle unter Zeitdruck stehen und die Diagnose möglichst rasch feststehen soll. Auch im Bereich der intraoperativen Tumordiagnostik ist Schnelligkeit ein wichtiger Faktor, um die Operationsdauer für den Patienten möglichst kurz zu halten und unnötige Belastungen des Patienten zu vermeiden.

Was waren die größten Veränderungen im Fach in den letzten 20 Jahren?
Reiner-Concin: Als ich begonnen habe, existierte nur ein Textbuch für Pathohistologie. Heute ist aus diesem basalen Textbuch ein umfangreiches zweibändiges Werk geworden. Dazu kommt eine ganze Reihe von Spezialserien zu allen Gebieten der onkologischen Histologie. Das Wissen über die verschiedenen Krankheitsbilder, etwa über Tumoren, hat sich sehr stark erweitert. Ein Meilenstein in der Entwicklung der histologischen Diagnostik war vor 20 Jahren die Einführung der Immunhistochemie. Damit waren wir erstmals in der Lage, Proteine im Gewebe nachzuweisen und unter dem Mikroskop sichtbar zu machen. Denken Sie etwa an das Mammakarzinom, wo wir heute Therapien davon abhängig machen, ob der Tumor Hormonrezeptoren aufweist. Einen weiteren Meilenstein stellen die molekularpathologischen Methoden dar, die es uns heute ermöglichen, auf DNA-Ebene Untersuchungen am Gewebe durchzuführen. Mittels FISH-Diagnostik, das heißt Fluoreszenz-in-situ-Hy­bridisierung, weisen wir Genamplifikationen oder -mutationen nach, zum Beispiel Punktmutationen und Translokationen an den Chromosomen. Damit können wir beispielsweise bei malignen Lymphomen Diagnosen bestätigen oder Differenzialdiagnosen eingrenzen.

Wie viel Zeit verbringen Sie als Pathologin noch am Seziertisch?
Reiner-Concin: Wir obduzieren verstorbene Krankenhauspatienten und verbringen damit etwa zehn Prozent unserer Arbeitszeit als Krankenhauspathologen. Wir sezieren bei diagnostischer „Unklarheit des Falles“, so heißt der entsprechende Passus im Gesetz. Die Obduktionsfrequenz liegt in den Krankenhäusern bei rund 50 Prozent. Unsere Aufgabe besteht hier in der Qualitätssicherung, sowohl für die behandelnden Ärzte als auch für die Angehörigen. Schwierigkeiten gibt es in diesem Bereich allerdings zunehmend, wenn Angehörige sich gegen eine Obduktion aussprechen. So ist etwa bei vielen Religionsgemeinschaften eine Obduktion nicht erlaubt, was es schwierig macht, die Angehörigen von unserer gesetzlichen Verpflichtung zu überzeugen.

Mit welchen Herausforderungen rechnen Sie in den kommenden Jahren?
Reiner-Concin: Im Mittelpunkt wird das Qualitätsmanagement stehen. Mit den in der Medizin verfügbaren modernen Methoden wird vielen Erkrankungen mehr und mehr ihre „Schicksalhaftigkeit“ genommen. Heute ist es in vielen Fällen nicht mehr ausschließlich Schicksal, wenn ein Patient stirbt, sondern es sind immer wieder auch Qualitätsmängel beteiligt. Diese aufzuzeigen, stellt heute und in Zukunft sicher eine un­serer wesentlichsten Herausfor­derungen dar.

Welche Eigenschaften weisen gute Pathologen auf?
Reiner-Concin: Sie müssen präzise arbeiten, objektivieren können und sie dürfen sich nicht zu vorschnellen Rückschlüssen hinreißen lassen. Ein gutes visuelles Gedächtnis ist wichtig: Wir müssen beim Mikroskopieren Bilder vergleichen. Auch der Tastsinn sollte ausgeprägt sein. Manche Veränderungen finden wir nur durch Tasten, da ist oft mit freiem Auge gar nichts zu sehen. Schließlich braucht ein guter Pathologe auch Phantasie. Diese ist dann gefragt, wenn es darum geht, diagnostische „Nüsse“ zu knacken, auch mal einen nicht konventionellen Weg einzuschlagen, neue diagnostische Möglichkeiten zu versuchen und die richtige, eine Diagnose untermauernde Literatur aufzuspüren.

Wie stellt sich die Ausbildungssituation für Frauen dar?
Reiner-Concin: 50 Prozent aller Pathologen in Österreich sind Frauen. Das hängt sicher damit zusammen, dass wir familienfreundliche Arbeitszeiten haben und keine Nacht- und Wochenenddienste leisten müssen. Innerhalb eines gewissen Rahmens lassen sich bei uns auch die Arbeitszeiten gut einteilen. Am Beginn meiner Ausbildung hat sich die Situation völlig anders dargestellt. Damals hieß es: Frauen haben in der Pathologie nichts verloren. Das hat mich aber nicht davon abgehalten, meinen Weg zu gehen. Heute stellt die Ausbildung kein Problem mehr für Frauen dar. Die gläserne Decke existiert natürlich nach wie vor: Derzeit sind in Österreich nur eine Handvoll Professorinnen für Pathologie tätig. Ähnlich ist die Situation bei den Primariaten.

Wie beurteilen Sie die Chancen fertig ausgebildeter Fachärzte für Pathologie?
Reiner-Concin: Gut ausgebildete Pathologen werden immer gesucht, sie werden immer eine Stelle finden. Ich denke sogar, dass es aufgrund der geringen Anzahl von Ausbildungsstellen in den kommenden Jahren zu einem Mangel an Pathologen in Österreich kommen wird. Diesen gibt es jetzt schon in zahlreichen Ländern der EU, zum Beispiel in Deutschland.

Anmerkung der Redaktion: In den Beiträgen dieser ÄRZTE-WOCHE-Serie werden nur die Termini „Arzt“ und „Ärzte“ verwendet. Selbstverständlich sind damit Berufsangehörige beiderlei Geschlechts gemeint. Dies gilt auch für andere Begriffe mit geschlechtsspezifischer Ausprägung.

Sabine Fisch, Ärzte Woche 9/2006

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