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Allgemeinmedizin 21. Februar 2006

Die Schnellschneider im Operationssaal (Folge 31)

Erst seit 1994 findet sich die Ausbildung zum Facharzt für Neuropathologie in der Ausbildungsordnung. Die umfassende Kenntnis der Neurowissenschaften, ein genaues diagnostisches Auge und vor allem die exakte und rasche Befundung gehören zu den Aufgaben des Neuropathologen.

Entwickelt hat sich die Neuropathologie aus der Pathologie. Die Ausbildung zum Neuropathologen ist derzeit nur an zwei Kliniken, in Wien und Linz, möglich, weil nur an diesen Kliniken die von der Ärztekammer geforderten zwei Fachärzte tätig sind. Im Interview mit der ÄRZTE WOCHE spricht der Grazer Neuropathologe Prof. Dr. Reinhold Kleinert über die Notwendigkeit einer breiten Ausbildung und den engen Kontakt der Neuropathologen mit den klinischen Fächern.

Warum gibt es eigentlich ein eigenes Sonderfach Neuropathologie?
Kleinert: Die Neuropathologie hat sich aus der Pathologie heraus entwickelt. Aufgrund der immer spezifischer werdenden Anforderungen und des breiten Wissensgebietes, das Kenntnisse auf den Gebieten Neurobiologie, Neurologie, Neurochirurgie und Neurozytologie fordert, war das eigene Sonderfach eine Conditio sine qua non. Wir folgten darin Deutschland, wo die Neuropathologie schon seit vielen Jahren ein eigenes Sonderfach ist.

Welche Herausforderungen bietet die Neuropathologie?
Kleinert: Unsere Dienstleistungen spielen sich in einem sehr engen Zusammenhang mit der klinischen Diagnostik ab. Denken Sie an die Diagnose von Gehirntumoren: Hier muss der Morphologe mittels intraoperativer Schnellschnittdiagnostik feststellen, welche Tumorform vorliegt, was unmittelbare Auswirkungen auf die Prognose und Therapie des jeweiligen Patienten hat.

Was begeistert Sie an Ihrem Fachgebiet?
Kleinert: Morgens bei Dienstbeginn sehe ich mir zuerst den OP-Plan der Neurochirurgen an. Stehen Operationen an, muss ich spätestens gegen Mittag damit rechnen, zu einer Schnellschnittdiagnostik in den Operationssaal gerufen zu werden. Dort finde ich ein Mikroskop und eine Videokamera mit einer direkten Verbindung zum Operationsfeld vor. Damit kann ich direkt am Operationsgeschehen teilnehmen. Über die Kamera ist es mir möglich, den Chirurgen anzuleiten, an welcher Stelle er Proben für die Diagnostik gewinnen sollte. Die Proben analysiere ich im Operationssaal, was den Chirurgen ihr weiteres Vorgehen massiv erleichtert. Das ist natürlich täglich eine neue Herausforderung, weil ich im OP meinen Dienst am Patienten absolvieren kann; ich kann zur optimalen Versorgung beitragen. Das begeistert mich.

Was waren in den vergangenen 20 Jahren die größten Veränderungen auf diesem Spezialgebiet?
Kleinert: Aufgrund der Entdeckung verschiedener Gewebemarker können wir heute etwa in der Tumordiagnostik genau feststellen, womit wir es zu tun haben. Wir können eine Prognose und ein weiteres therapeutisches Vorgehen festlegen. Nach der Einführung des Operationsmikroskops in der Neurochirurgie ist die Schnellschnittdiagnostik zu einem unverzichtbaren Instrument geworden. Früher war es ja durchaus noch ob-ligat, wenn eine Probe innerhalb einer Woche ausgewertet und beurteilt wurde. Das ist in der modernen Neuropathologie völlig ausgeschlossen. Diese Entwicklungen, wie etwa das OP-Mikroskop, das Surgiscope und auch die Stereotaxie, kamen aus der Klinik. Die Neuropathologie musste mit ihren diagnostischen Methoden mitziehen, um die Bedürfnisse der Kliniker erfüllen zu können. Wir sehen uns als Dienstleister, sowohl für den Kliniker als auch für den Patienten. Interessante Entwicklungen sind auch in der Neuropädiatrie zu be-obachten: Hier werden Fragestellungen in Bezug auf erbliche Stoffwechselerkrankungen immer wichtiger. Der genetischen Diagnostik und der daran anschließenden Familienberatung kommt in diesem Bereich eine zunehmend wichtigere Rolle zu.

Was werden die kommenden Herausforderungen in der Neuropathologie sein?
Kleinert: Die Eingriffe und Gewebeentnahmen werden zukünftig immer gezielter erfolgen. Das heißt aber auch, dass der Neuropathologe mit weniger Gewebsmaterial eine breiter werdende Diagnostik betreiben müssen wird. Auch genetische Untersuchungen werden zunehmen. Einen noch bedeutenderen Stellenwert werden die bildgebenden Verfahren bekommen. Das bedeutet, dass in der Diagnostik morphologische Untersuchungen und bildgebende Verfahren immer stärker zusammenspielen werden. Ich glaube außerdem, dass die Vorsorgemedizin für uns in den kommenden Jahren eine zentrale Rolle spielen wird. Wir werden viel mehr präventiv untersuchen, um etwa Tumoren möglichst früh zu entdecken.

Welche Eigenschaften zeichnen einen guten Facharzt für Neuropathologie aus?
Kleinert: Ein Neuropathologe kann nie nur Morphologe sein, er muss sich immer auch für die klinische Seite interessieren. Das bedeutet lebenslang intensive Fortbildung. Ein breit gefächertes Interesse an allen Fächern der Neurowissenschaften ist zudem Voraussetzung. Man ist Ansprechpartner für die Kliniker und braucht, auch wenn die Neuropathologie kein klinisches Fach ist, trotzdem einen intensiven Bezug zum Patienten. Wer Neuropathologe sein will, muss entscheidungsfreudig sein und gut mit Druck umgehen können. Sie können im Operationssaal bei der Schnellschnittdiagnostik nicht zögern, sondern müssen rasch zu einer Entscheidung kommen, um dem Operateur eine Grundlage für sein weiteres Vorgehen zu liefern. Wir behalten auch die Patienten oft über längere Zeit im Auge, etwa wenn liquorzytologisch untersucht wird, ob eine Chemotherapie anspricht. Wer den intensiven Kontakt zu den Klinikern und den Patienten nicht will, ist in der Neuropathologie sicher am falschen Ort.

Was ist an diesem Sonderfach als besonders „anstrengend“ oder „heraus- fordernd“ zu bezeichnen?
Kleinert: Es ist belastend, wenn sie mit einer unsicheren Diagnose allein im OP stehen und keinen Kollegen um Rat fragen können. Dazu ist im Operationssaal einfach keine Zeit, wir sind sozusagen Einzelkämpfer.

Wie gestaltet sich die Ausbildung und welche Gegenfächer sind zu absolvieren?
Kleinert: In Österreich gestaltet sich die Ausbildung generell schwierig, weil es derzeit nur zwei zugelassene Ausbildungsstätten, nämlich Wien und Linz, gibt. Das ist ein Zustand, der meiner Ansicht nach untragbar ist. Allerdings besteht die Ärztekammer nach wie vor darauf, Ausbildungsstätten nur dann zu approbieren, wenn mindestens zwei Fachärzte der jeweiligen Fachrichtung an der Abteilung tätig sind. In Graz bin ich der einzig tätige Facharzt für Neuropathologie, deshalb können wir an der Uniklinik die Ausbildung nicht anbieten. Wer es geschafft hat, einen der raren Ausbildungsplätze zu erlangen, absolviert zwei Jahre Grundausbildung in der Pathologie und drei Jahre im Fach. Dazu kommt ein klinisches Jahr, das als Pflichtnebenfächer Neurologie, Neurochirurgie oder Neurobiologie beinhaltet.

Muss der Turnus sein?
Kleinert: Nein. Es ist sicher sinnvoller, wenn der Ausbildungskandidat im Rahmen der Nebenfächer gezielt Fächer wählt, die für unser Fach wichtig sind, etwa Neurologie, Neurochirurgie und Nuklearmedizin. Dies bietet die Möglichkeit, Einblick in die verschiedenen diagnostischen Methoden zu erlangen, die für unsere tägliche Arbeit nötig sind.

Wie stehen die Chancen für fertig ausgebildete FachärztInnen für Neuropathologie?
Kleinert: Derzeit sind die Chancen nicht sehr gut, weil es in Österreich keine freien Stellen gibt.

Anmerkung der Redaktion: In den Beiträgen dieser ÄRZTE WOCHE-Serie werden nur die Termini „Arzt“ und „Ärzte“ verwendet. Selbstverständlich sind damit Berufsangehörige beiderlei Geschlechts gemeint. Dies gilt auch für andere Begriffe mit geschlechtsspezifischer Ausprägung.

Sabine Fisch, Ärzte Woche 8/2006

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