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Allgemeinmedizin 21. Februar 2006

„Auf das Gelenk wie aus dem Hubschrauber sehen“

Schulter, Knie und Sprunggelenk: Bei all diesen großen Gelenken hat die Arthroskopie im letzten Jahrzehnt die Chirurgie revolutioniert. 99 Prozent aller arthroskopischen Eingriffe sind heute nicht nur diagnostisch, sondern therapeutisch.

„Die Unfallchirurgie wurde durch den Einzug der minimal invasiven Chirurgie zu einer neuen Fachdisziplin. Was mit der Kniearthroskopie rein diagnostisch begann, hat durch die Verbesserung der Optiken, Instrumente und Techniken neue therapeutische Optionen eröffnet“, beginnt Dr. Klaus Dann, Facharzt für Unfallchirurgie und Sporttraumatologie, Wien, das Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE. „Sehr bald fanden wir heraus, dass die Schulter ein tolles Gelenk zum Arthroskopieren ist, weil hier viel Raum zum Operieren bleibt.“ Später folgte die Arthroskopie des Ellenbogens, hier sei die Methode aber etwas schwieriger, weil der Platz in diesem Gelenk begrenzt ist, betont der Spezialist. „Auch im oberen Sprunggelenk kann sehr gut arthroskopiert werden, um z.B. Bandverletzungen zu behandeln oder Exostosen und Schleimhautfalten zu entfernen.“

Viel Aufwand für die Hüfte

Mit der Arthroskopie der Hüfte, um z.B. freie Gelenkskörper zu entfernen, beschäftigen sich vor allem Spezialkliniken. „Für die Hüftarthroskopie ist ein hoher technischer Aufwand nötig, denn man braucht manchmal längere Endoskope und einen Extensionstisch. Je enger das Gelenk, umso schwieriger ist es zu arthroskopieren“, stellt Dann fest. Weltweit werden die meisten arthroskopischen Operationen am Knie durchgeführt. Hier ist das Haupteinsatzgebiet die Meniskus­chirurgie. Dann: „Vor allem Teilmeniskusentfernungen bei frischen oder degenerativen Meniskusrissen werden arthroskopisch behandelt. Den Meniskus zu nähen und ihn damit dem Gelenk zu erhalten, ist mit den heutigen Techniken und Nahtinstrumenten auch sehr gut möglich. Und es gibt seit kurzem neue stabile, resorbierbare Meniskusnahtanker, die man ohne Zusatzschnitte einsetzen kann, man nennt dies ‚all inside repair’.“

Exakte Abklärung wichtig

Die arthroskopische Kreuzbandchirurgie hat inzwischen die offene Therapie abgelöst. So wird z.B. das gerissene vordere Kreuzband durch körpereigenes Sehnenmaterial von der Patellar-, Kniebeuger- oder der Quadrizepssehne ersetzt. „Bei frischen Verletzungen können arthroskopisch losgelöste Knorpelstücke refixiert werden. Bestehen degenerative Knorpelschäden, werden mit einer Ahle kleine Löcher in den Subchondralknochen geschlagen, um Ersatzfaserknorpelbildung zu induzieren. Für größere Knorpelläsionen gibt es den osteochondralen Transfer, erklärt der Unfallchirurg. Derzeit wird daran gearbeitet, gezüchtete Knorpelzellen auch arthroskopisch zu implantieren. Teilsyvovektomien und die Entfernung von Schleimhautfalten beim Plica-Syndrom sind weitere Domänen der Arthros­kopie. „Ganz wichtig ist, Meniskusverletzungen nicht zu unterschätzen. Sie müssen exakt abgeklärt werden. Der Meniskus ist ein derber Faserknorpel von der Konsistenz einer Ledersohle. Er ist in der Lage, durch Reibung die Oberfläche des Gelenkknorpels, der so weich wie eine Pfirsichhaut ist, aufzureißen. So entsteht ein Knorpelschaden, der nur schwierig behandelt werden kann. Den Meniskus zu reparieren ist hingegen einfach. Bandverletzungen im Knie gehören immer klinisch untersucht und ein konventionelles Röntgen muss gemacht werden. Das MRT dient zur Diagnostik von Begleitläsionen und zur Bestätigung der Instabilitätsdiagnose. Für die Kreuzbanddiagnostik hat es im Prinzip überhaupt keine Bedeutung, die Instabilität festzustellen ist ein klinischer Test und kein bildgebender, betont Dann. An der Schulter wird das Arthros­kop vor allem im Glenohumoralgelenk und dem Subacromialraum eingesetzt. „Die Schulterverrenkung und Bizepssehnenverletzungen im Gelenk werden arthroskopisch therapiert. Dies gelingt aber nur, wenn die Gelenkspfanne anatomisch richtig geneigt ist, keine Knochenstücke von der Pfanne abgebrochen sind und das Kapselfasergewebe so gut ist, dass ich es refixieren kann“, meint der Experte.

Schulterläsionen rasch abklären

Beim älteren Patienten werden derzeit vor allem arthroskopische Dekompressionen im Subakromialraum durchgeführt. Dann: „Wobei man sagen muss, dass die Endergebnisse bei den Rotatorenmanschetten-Refixationsoperationen, egal ob man offen mit einem kleinen Schnitt oder arthroskopisch operiert, im Prinzip gleich gut oder gleich schlecht sind, weil das Sehnengewebe oft nur mehr schlecht ernährt ist und daher schlecht durchblutetes Gewebe am Knochen refixiert wird. Wir wissen, dass circa 50 Prozent dieser genähten Sehnen, egal mit welcher Methode ich operiere, nach fünf Jahren zum Teil bzw. wieder gerissen sind.“ Dennoch profitieren viele dieser Patienten von dieser Teilreparatur und weisen einen besseren Bewegungsumfang und weniger Schmerzen auf. Der Vorteil der arthroskopischen Technik sei laut Dann aber, „dass ich wie aus einem Hubschrauber den Oberarmkopf von oben viel besser sehen kann. Arthroskopisch ist der Eingriff allerdings technisch schwieriger und dauert länger. Meines Erachtens werden Rotatorenmanschetten-Läsionen viel zu lange konservativ behandelt. Beim berufstätigen Menschen, der nach einer Verletzung die Schulter nicht bewegen kann, sei „Feuer am Dach. Das gehört abgeklärt, denn wenn die Sehne gerissen ist und der Patient konnte vorher den Arm frei bewegen, muss ich rasch operieren, da der Patient nur so die beste Chancen auf eine Restitutio ad integrum hat“, ist der Spezialist überzeugt. Ein weiteres Einsatzgebiet der Arthroskopie ist die Kalkschulter, bei der zumeist eine Sehnenverkalkung in der Rotatorenmanschette vorliegt. „Versagen die konservativen Maßnahmen, kann dieses Problem sehr gut arthroskopisch durch Eröffnen und Entleerung des Kalkdepots versorgt werden. Ein freier Gelenkskörper ist die häufigste Indikation für die Ellenbogenarthroskopie. Auch kleine Knorpelschäden, blockierende Schleimhautfalten und Osteophyten werden arthroskopisch saniert. Dann: „Im Ellenbogen ist wenig Platz, und man muss sehr vorsichtig agieren.“ Ein weiteres Gebiet, in das die Arthroskopie Einzug gehalten hat, ist die Handgelenksarthroskopie. Auch das obere Sprunggelenk eignet sich bestens für die Arthroskopie, weil im vorderen Gelenksabschnitt sehr viel Platz ist. Hauptindikationen sind dort die so genannten „Fußballerknöchel“, wo sich durch immer wiederkehrende Mikrotraumata oder auch Umknickmanöver Knochenspangen bilden. „Diese blockieren dann die dorsale Extension des Fußes, sie werden abgeschliffen. Leider kommen sie immer wieder nach“, bedauert Dann. Beim Meniskoid-Syndrom, einer anterolateralen Einklemmsymptomatik, die oftmals nach Bandverletzungen am Außenknöchel entsteht, können Bandreste Richtung Gelenk eingeschlagen werden und dort immer größer werdende Schleimhautschwellungen bilden. „Der Patient spürt beim Auftreten und Abrollen immer an derselben Stelle einen Schmerz. Kann eine Schleimhautfalte mit dem Kontrast-MRI nachgewiesen werden, entferne ich sie arthroskopisch“, erklärt der Unfallchirurg.

Die Zukunft liegt im Helm

Arthroskopien werden je nach Wunsch des Patienten in Vollnarkose, Spinal-, Epidural- oder Lokalanästhesie durchgeführt. Dann: „In aller Regel mache ich Arthroskopien entweder tagesklinisch oder mit einer Übernachtung im Spital. Bei den größeren Eingriffen, wie Kreuzbandoperationen, empfehle ich auf alle Fälle einen stationären Aufenthalt von zwei bis drei Tagen, da es für den Patienten nur Vorteile hat.“ Die Zukunft der Arthroskopie liegt in den immer multifunktionaleren Instrumenten, wie auch der Entwicklung neuer gewebeverträglicher Implantate. Die Arthroskopietürme werden durch Helmsysteme abgelöst werden. „Mit dieser Ausrüstung hat der Chirurg den Monitor direkt vor den Augen und so entsteht der Eindruck, er sitze direkt im Gelenk“ schwärmt Dann.

 Schema Meniscusnaht

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