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Allgemeinmedizin 27. Februar 2006

Medikamente in der Schwangerschaft (Folge 8)

Seit der Contergan-Affäre ein äußerst sensibles Kapitel der Pharmakotherapie

Seit der Contergan-Affäre herrscht in der Arzneimitteltherapie- und forschung bei Schwangeren größte Zurückhaltung. Für die meisten modernen Arzneimittel findet man zum Beispiel im Austria Codex keine exakten Angaben zur Anwendung in der Schwangerschaft. Es liegen zwar in der Regel Daten über Untersuchungen an graviden Versuchstieren vor, diese sind aber nicht unbedingt für den Menschen prädiktiv. 

Grundsätzlich weist Prof. Dr. Markus Müller, Universitätsklinik für Klinische Pharmakologie, AKH Wien, darauf hin, dass zwar viele Arzneimittel bei entsprechender Indikation in der Schwangerschaft verabreicht werden können, prinzipiell aber nur wenige Arzneimittel völlig unbedenklich sind. Beim Auftreten von Missbildungen bleibt in rund 70 Prozent der Fälle die Ursache unbekannt. Genetische Ursachen sind für etwa 25 Prozent der Missbildungen verantwortlich. Nur bei rund drei Prozent der intrauterinen Fehlbildungen ist der Auslöser eine chemische Noxe oder ein Medikament. Trotzdem sollte bei Frauen im gebärfähigen Alter vor Beginn einer Pharmakotherapie immer daran gedacht werden, dass eine Schwangerschaft vorliegen könnte beziehungsweise gefragt werden, ob ein Konzeptionsschutz besteht.

Beispiele für notwendige Umstellungen der Therapie bei Eintritt einer Schwangerschaft: Eine Frau, die mit Cumarinen antikoaguliert wird, muss auf Heparin umgestellt werden. Bei schwangeren Diabetikerinnen dürfen Sulfonylharnstoffe nicht verabreicht werden, es muss in der Regel eine Umstellung auf Insulin erfolgen. In Nachschlagewerken über Arzneimitteltherapie in der Schwangerschaft finden sich häufig ältere Präparate, wie zum Beispiel Erythromycin als empfohlenes Makrolid-Antibiotikum. In der Regel sollten diese älteren Präparate zur Therapie eingesetzt werden, da oft eine bessere Datenlage über schwangerschaftsassoziierte Nebenwirkungen vorliegt. Eine Extrapolation dieser Daten auf moderne Präparate derselben Arzneimittelklasse sollte laut Markus Müller nicht durchgeführt werden. Er verweist dabei auf die rezenten, fatalen Beispiele von Trovafloxacin aus der Gruppe der Chinolone und Cerivastatin aus der Gruppe der Statine.

Häufig verordnete Medikamente, bei denen jedoch in der Schwangerschaft eine relative Kontraindikation besteht, sind unter anderem ACE-Hemmer (kindliche Nierenschäden), Thiazide, Azetylsalizylsäure (Ausweichpräparat: Paracetamol), Chinin oder Valproat (Spina bifida). Ein auf Grund fehlender uteroplazentarer Beeinflussung klassisches, antihypertensives Medikament für Schwangere ist das sonst kaum verwendete alpha-Methyl-DOPA. 

Im Bereich der antiepileptischen Therapie ist das Epilepsie-assoziierte Risiko der Schwangerschaft höher einzuschätzen als das Therapie-assoziierte Risiko. Deshalb wird in der Regel zumindest eine anti-epileptische Monotherapie empfohlen. Das absolute teratogene Risiko ist insgesamt gering. Pharmakokinetisch ändert sich in der Schwangerschaft vor allem das Verteilungsvolumen. In der Regel muss aufgrund der Zunahme des Verteilungsvolumens eine höhere Dosierung des Arzneimittels verabreicht werden. Für einige Substanzen, wie Theophyllin oder Phenytoin, ist die Perfusion der Leber der dominante Faktor für die Exkretion. Die Dosierung dieser Medikamente sollte daher wegen der in der Schwangerschaft gesteigerten hepatischen Perfusion erhöht werden. Die Verdrängung des Arzneimittels aus der Plasmaproteinbindung spielt für den Effekt keine oder nur eine transiente Rolle. Somit stellen auch die schwangerschaftsbedingten Veränderungen der plasmaproteingebundenen Fraktion eine vernachlässigbare Größe dar.

Müller: "Interessanterweise ist der Fetus manchmal selbst das Ziel der Arzneimitteltherapie. Beispiele dafür sind Kortikosteroid-Gaben zur Beschleunigung der Lungenreife oder die Verabreichung von Barbituraten zur Induktion der exkretorischen Leberfunktion beim Crigler Najjar Syndrom." 

Dr. Wolfgang Steflitsch, Ärzte Woche 32/2002

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