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Allgemeinmedizin 27. Februar 2006

Antikoagulation: Was steht zur Verfügung? (Folge 7)

Die verschiedenen Substanzklassen haben ein unterschiedliches Risikopotenzial 

Für die langdauernde Antikoagulation stehen in Österreich derzeit zwei orale Cumarin-Derivate als Vitamin K-Antagonisten, das Acenocoumarol und Phenprocoumon, zur Verfügung. "Unter den parenteral verabreichbaren Antikoagulanzien war bis vor einem Jahrzehnt das unfraktionierte Standardheparin das führende Medikament", berichtet Prof. Dr. Bernd Jilma, Universitätsklinik für Klinische Pharmakologie, AKH Wien: "Doch in den letzten Jahren haben die niedermolekularen Heparine immer mehr Indikationen erobert. Standardheparin und niedermolekulare Heparine steigern die katalytische Wirkung von Antithrombin."

Unterschiedliche Risiken

Die verschiedenen Substanzklassen haben ein unterschiedliches Risikopotential. Ein Gesunder weist im Gegensatz zu multimorbiden älteren Patienten in der Regel keine Risikofaktoren für eine erhöhte Blutungsneigung unter Antikoagulation auf. Ein Magenulkus wird in einer Stresssituation unter einer Antikoagulation stärker bluten als ohne Zufuhr gerinnungshemmender Substanzen. Bei Vorliegen eines inadäquat kontrollierten Bluthochdrucks besteht ein signifikant erhöhtes Risiko für einen hämorrhagischen Insult.  Jilma: "Antikoagulanzien erhöhen in therapeutischen Dosen nicht per se das Blutungsrisiko, sondern nur dann, wenn eine dafür prädisponierende Begleiterkrankung oder pathologischer Begleitumstand gegeben ist. Der behandelnde Arzt muss dem Patienten verständlich machen, dass unter der Antikoagulation unter bestimmten Umständen ein erhöhtes Blutungsrisiko besteht. Dieses Risiko muss gegen die Gefahr einer Thrombose, Embolie oder Infarktes abgewogen werden." 

Voruntersuchungen

Die Voruntersuchungen bei einer geplanten Antikoagulation mit Cumarin-Derivaten werden unterschiedlich gehandhabt. In manchen Krankenhäusern werden Patienten neurologisch und augenärztlich untersucht, Blutdruck gemessen sowie gastroskopiert. Dieser große Aufwand wird nicht überall betrieben und auch nicht bei allen Patienten, die auf Marcoumar® oder Sintrom® eingestellt werden. Sinn machen diese Untersuchungen aus Jilmas Sicht aber bei Risikopatienten. Nach einer Verletzung oder stumpfen Trauma, auch wenn es sich um ein "Bagatell"-Trauma handelt, sollten antikoagulierte Patienten einen Arzt aufsuchen.

Anforderung an Patienten

Jilma: "Antikoagulierte Patienten sollten ihre gerinnungshemmenden Medikamente und ihre Begleitmedikation gewissenhaft einnehmen. Sie sollten ihre Ernährungsgewohnheiten nicht ändern. Und sie sollten ihre Kontrolltermine einhalten." In der Schwangerschaft dürfen Cumarin-Derivate zwischen der 6. und 12. Schwangerschaftswoche nicht verabreicht werden, weil sie eine Chondrodysplasia punctata, also Knorpelfehlbildungen, verursachen können.  Auch in zeitlicher Nähe zum wahrscheinlichen Geburtstermin sollte keine orale Antikoagulation durchgeführt werden, um das Blutungsrisiko während der Geburt nicht medikamentös zu erhöhen. Die Alternative zur oralen Antikoagulation sind niedermolekulare Heparine, die prophylaktisch einmal täglich und therapeutisch zwei Mal täglich subkutan verabreicht werden.Die Nachteile der Gabe von Heparin sind die subkutanen Injektionen und bei Langzeitanwendung die mögliche Entwicklung einer Osteoporose.

Unfraktioniertes Heparin 

In Österreich ist laut Jilma das Hauptanwendungsgebiet von unfraktioniertem Heparin im Spital bei der Nierenersatztherapie oder in der Intensivmedizin, wenn man eine Antikoagulation braucht, die rasch antagonisiert werden kann. Dies erfolgt mit Protamin. Die Wirkung der niedermolekularen Heparine lässt sich durch Protamin nur mäßig aufheben.

Möglichkeiten bei HIT

Das Heparinoid Orgaran® wird eingesetzt, wenn eine HIT bei dem Patienten bekannt ist. In 10% der Fälle kann aber eine Kreuzreaktion auftreten. In dieser Indikation wird auch ein neuer direkter Thrombin-Antagonist, das Lepirudin (Refludan®), verwendet. Innovativ und neu ist auch die Entwicklung von Faktor-X-Hemmstoffen, zum Beispiel Fondaparinoux. Dieses Pentasaccharid zeigt in klinischen Studien, dass es bei orthopädischen Eingriffen im Vergleich zu niedermolekularen Heparinen das Thromboembolierisiko möglicherweise noch um etwa 50% senken kann. Das genaue Risikoprofil dieser Faktor-X-Hemmstoffe ist aber noch nicht bekannt, vor allem nicht bei Langzeitgabe. Das Blutungsrisiko ist dosisabhängig.

Laborkontrollen bei Antikoagulation

Je höher das thromboembolische Risiko ist, desto strenger muss die Einstellung der Antikoagulation sein. Für Cumarin-Derivate wie Marcoumar® bedeutet dies eine INR (International Normalization Ratio; standardisiertes Thromboplastin) von 2,0 bis 3,5. Bei einem höheren INR-Wert und Blutungen muss aber mit Vitamin K und eventuell fresh frozen plasma antagonisiert werden. Bei tiefen Beinvenenthrombosen liegt der ideale INR-Wert zwischen 2 und 3, bei künstlichen Herzklappen zwischen 3 bis 3,5. In vielen Fällen wird auch noch der Thrombotest verwendet. Der therapeutische Bereich des TT liegt für die meisten Indikationen zwischen 8 und 13%.

Das unfraktionierte Heparin wird meist mittels aPPT (aktivierte Thromboplastinzeit) überwacht. Die aPPT ist allerdings für den individuellen Patienten nicht zwingend prädiktiv für die therapeutische Wirksamkeit. Liegt die aPPT bei einem Patienten nach Herzkatheter und entfernter Schleuse über 120 Sekunden, dann besteht aber ein deutlich erhöhtes Blutungsrisiko. Therapeutisch peilt man in der Regel eine aPPT-Verdoppelung an. Als Dosierungshilfe gibt es gewichts- und dosisabgängige Nomogramme.

In der klinischen Routine sind die niedermolekularen Heparine nicht zu monitieren. Bei Bedarf müsste man in Speziallabors einen quantitativen Faktor-X-Test anfordern. Für Lepirudin ist die aPPT zwar anwendbar, jedoch die Ecarin-Clotting exakter. Auch für Orgaran® ist ein Spezial-Faktor X Assay notwendig. Niedermolekulare Heparine und Orgaran® werden in der Praxis gewichtsadaptiert verabreicht und nicht monitiert.

Dr. Wolfgang Steflitsch, Ärzte Woche 27/2002

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