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Allgemeinmedizin 27. Februar 2006

Pillen gegen Rauchen und Übergewicht (Folge 6)

Zur medikamentösen Minimierung von Gesundheitsrisiken

"Die Raucherentwöhnung stellt eine überaus wichtige gesundheitspolitische Maßnahme dar", betont Prof. Dr. Markus Müller, Facharzt für Innere Medizin, Universitätsklinik für Klinische Pharmakologie, AKH Wien.  Eine Verhaltenstherapie alleine führt bei rund 5 bis 10 Prozent der Raucher zu einer langfristigen Beendigung ihres Nikotinkonsums. Mit Hilfe einer Nikotinersatztherapie lässt sich diese doch bescheidene Erfolgsrate auf etwa 20 Prozent erhöhen. Nikotinersatz ist in den USA "over the counter" erhältlich. Eine Nikotinersatztherapie weist bei richtiger Anwendung praktisch keine Nebenwirkungen auf und ist bei genauer Nutzen-Risiko-Abschätzung sogar in der Schwangerschaft anwendbar. Kürzlich wurde Bupropion (Zyban®) als therapeutische Option zur Raucherentwöhnung in Österreich zugelassen. Bupropion stammt aus der Klasse der atypischen Antidepressiva und ist ein selektiver Dopamin- und Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor. Die antidepressive Potenz ist eher gering ausgeprägt, es zeigte sich jedoch, dass Bupropion die Chance auf Raucherentwöhnung erhöht. Durch Einsatz von Beratung, Nikotinersatzstoffen und Zyban® wird bei etwa 20 bis 30 Prozent der Patienten eine langfristige Nikotinkarenz erreicht.  Bei der Verordnung von Bupropion ist auf Interaktionen mit anderen Arzneimitteln sowie Nebenwirkungen zu achten. So kann es bei immerhin einem von 1.000 Patienten zu einem epileptischen Anfall kommen. Müller: "Ein Versuch mit Zyban® ist gerechtfertigt, wenn durch Verhaltenstherapie und Nikotinersatz alleine keine Nikotinkarenz erzielt werden kann. Der Nutzen einer erfolgreichen Raucherentwöhnung überwiegt in der Regel die potenziellen Nebenwirkungen."

Anti-Adipositas-Strategien

Anti-Adipositas-Strategien sind, bei korrekter Indikation, eine der erfolgversprechendsten Maßnahmen zur Senkung der Inzidenz von Insulinresistenz und des kardiovaskulären Risikos.  Am Beginn der Entwicklung von Schlankheitsmitteln standen die Amphetamin-Derivate wie zum Beispiel Fenfluramin. Nach anfänglicher Euphorie mussten diese Präparate aus dem Handel genommen werden, da gehäuft schwerwiegende Nebenwirkungen wie z.B pulmonale Hypertension und Herzklappenläsionen beobachtet wurden. In Entwicklung sind zur Zeit zahlreiche Substanzen, zum Beispiel Beta-3-Rezeptoren Modulatoren, Melanocortin-Rezeptoragonisten und Substanzen die den mitochondrialen Wasserstoffionentransport beeinflussen. Auch für Pharmaka aus anderen Substanzklassen, etwa Topiramat, ein Antiepileptikum, liegen Daten bezüglich einer anorexigenen Potenz vor. In Österreich sind derzeit zwei Präparate am Markt, nämlich Sibutramin (Reductil®) und Orlistat (Xenical®).  Orlistat ist ein Lipaseinhibitor. Durch die Hemmung der pankreatischen Lipasen ist auch die häufigste Nebenwirkung "fettreiche Stühle" erklärbar. Die Einnahme von Orlistat ist nur begleitend zu fettreichen Mahlzeiten sinnvoll. Unter Orlistattherapie sollte bei manchen Patienten an eine Substitution fettlöslicher Vitamine gedacht werden. Bedenken, dass Orlistat zu einer Erhöhung des Risikos für Colon- oder Mammakarzinome führt, konnten weitgehend ausgeräumt werden. Die andere in Österreich erhältliche Substanz für eine medikamentöse Unterstützung der Gewichtsreduktion ist Sibutramin, das ähnlich wie Zyban® ein Noradrenalin- und Serotonin-Reuptake-Inhibitor ist. Reductil® hemmt durch Stimulation des Sättigungszentrums im Gehirn den Appetit. Sibutramin stimuliert zusätzlich die Beta-3-Rezeptoren und verstärkt so die Thermogenese, was zu einem vermehrten Kalorienverbrauch führt. Günstig wirkt sich auch in manchen Fällen der antidepressive Effekt von Sibutramin aus. 

Nutzen und Risiko überdenken

Zwei kardiovaskuläre Todesfälle unter Sibutramin in Italien und signifikante Blutdruckerhöhungen haben die italienischen Behörden im Frühjahr 2002 bewogen, Sibutramin vom Markt zu nehmen. Dies war Anlass in mehreren Ländern das Nutzen/Risiko-Verhältnis von Sibutramin neu zu überdenken. Eine endgültige Beantwortung dieser Frage ist noch ausständig.  Müller: "Amerikanische Guidelines und internationale Konsensusberichte empfehlen den Einsatz von Sibutramin und Orlistat ab einem BMI von über 30. Kritiker argumentieren, dass ein BMI von 30 als isolierter Risikofaktor nur mit einem mäßigen Risiko assoziiert ist. So nimmt bei einem BMI von 35 im Vergleich zu Normalgewicht das Mortalitätsrisiko etwa um den Faktor 2 zu. Das entspricht etwa der Risikoerhöhung durch einen Gesamtcholesterinwert von 230 mg/dl oder einem diastolischen Blutdruck von 90 mm Hg."  Der Einsatz dieser beiden in Österreich verfügbaren Pharmaka für die Gewichtsreduktion sollte daher hauptsächlich stark übergewichtigen Patienten vorbehalten bleiben und vor allem als Maßnahme mit Motivationscharakter gesehen werden. "Auf keinen Fall sollten Patienten, die sich nur dick fühlen, diese Präparate einnehmen", so Müller. Im Mittelpunkt der Gewichtsreduktion sollte nach wie vor eine sinnvolle Modifikation des Lebensstils stehen. Der hohe Stellenwert der Lebensstilmodifikation wurde auch in mehreren großen Studien eindrucksvoll bestätigt. Medikamente können aus der Sicht von Müller nur integraler Bestandteil eines Gesamtkonzeptes sein, das auch verhaltenstherapeutische Maßnahmen beinhaltet.

Dr. Wolfgang Steflitsch, Ärzte Woche 26/2002

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