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Allgemeinmedizin 27. Februar 2006

Psychopharmaka sorgfältig verordnen (Folge 3)

Klare Indikation stellen und die Weiterverordnung regelmäßig überprüfen

Psychopharmaka, wie Neuroleptika, Antidepressiva, Schlafmittel, Nootropika, Psychostimulantien und Phasenprophylaktika (mood stabilizer), werden in der täglichen Praxis häufig verschrieben, weiß Dr. Michael Ossege, Universitätsklinik für Klinische Pharmakologie, AKH-Wien. Immerhin erfüllen etwa 30 Prozent der Patienten, die einen Arzt für Allgemeinmedizin aufsuchen, die Kriterien für eine psychiatrische Erkrankung. Psychopharmaka sollten laut Ossege nur verordnet werden, wenn eine klare Indikation vorliegt, zum Beispiel eine Depression oder eine Zwangsstörung. Manchmal werden Psychopharmaka leichtfertig verschrieben, ohne dass die Dauer der Medikation, Vorteile und Nachteile klar sind. So werden Benzodiazepine, die überwiegend nicht von Psychiatern verschrieben werden, manchmal auch zur Behandlung von Alltagsängsten eingesetzt.

Antidepressiva-Indikationen

Die Indikationen für Antidepressiva haben in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Zum so genannten "Serotonin-Mangelsyndrom" zählen nicht nur Depressionen, Angst und Zwangsstörungen, sondern auch posttraumatische Belastungsstörung, Schmerz- und Essstörungen. In den vergangenen Jahren hat sich die Produktpalette der Antidepressiva stark erweitert. Auch die neueren Antidepressiva wirken auf serotonerge und noradrenerge Rezeptoren; ihr Vorteil liegt nicht in der stärkeren Wirksamkeit, sondern in der besseren Verträglichkeit. Ossege: "Für die Praxis ist entscheidend, dass der behandelnde Arzt von einigen wenigen Antidepressiva Indikationen, Kontraindikationen, Dosierungen und Nebenwirkungen gut kennt. Darunter sollten Antidepressiva für gehemmt-ängstlich depressive Patienten sein und für unruhige und schlafgestörte Patienten. Die älteren Antidepressiva verursachen Herz-Kreislauf und andere vegetative Nebenwirkungen. Die neueren Antidepressiva sind besser verträglich, wodurch die Compliance steigt. 

Therapieresistenz

Bei mangelhaftem Ansprechen kann nach zwei Wochen die Dosis des Antidepressivums erhöht werden. Beim weiteren Ausbleiben des Therapieerfolgs kann auf ein Präparat umgestiegen werden, das auf andere Rezeptoren wirkt. Zu überlegen wären dann auch Kombinationen mit anderen Antidepressiva, Lithium, Schilddrüsenhormonen, Schlafentzug oder Lichttherapie. Bei Therapieresistenz sind nochmals folgende Überlegungen ratsam: Liegt Komorbidität vor (organische Grunderkrankung oder andere psychiatrische Erkrankung), nimmt der Patient depressiogen wirksame Medikamente ein, wie schaut die Compliance des Patienten aus und unter welchen sozialen Bedingungen lebt er? Die modernen Antidepressiva sollen trotz ihrer insgesamt guten Verträglichkeit nicht unkritisch verschrieben werden, da sie nicht frei von unerwünschten Wirkungen sind. So leiden Patienten unter sexuellen Funktionsstörungen nach gewissen Antidepressiva. Ebenfalls sollten Interaktionen beachtet werden: zahlreiche Psychopharmaka werden durch das Enzym_system Zytochrom P450 metabolisiert und können somit untereinander und auch mit anderen Medikamenten in Wechselwirkung treten. Dies kann zu Blutspiegelerhöhung oder -senkung führen. So erniedrigt zum Beispiel Johanneskraut die Wirksamkeit oraler Kontrazeptiva." Eine antidepressive Therapie nach Remission einer depressiven Phase sollte mehrere Monate dauern. Bei rezidivierenden Phasen empfiehlt sich eine phasenphrophylaktische Behandlung, wenn innerhalb von fünf Jahren drei manische oder depressive Phasen auftreten. Bei Jüngeren (unter 20 a) beziehungsweise über 40-Jährigen, raschem Symptombeginn, hoher Suizidalität, schlechter Behandelbarkeit in den Phasen sollte bereits bei zwei Phasen innerhalb von fünf Jahren eine Phasenprophylaxe begonnen werden. Zumeist eingesetzt werden Quilonorm® und Neurotop®. Eine gründliche Aufklärung des Patienten über den Sinn der jahrelang notwendigen Medikation und unerwünschten Wirkungen sind entscheidend. Die Serumspiegel von Lithium müssen wegen der geringen therapeutischen Breite regelmäßig kontrolliert werden. Typische Nebenwirkungen sind Tremor, Müdigkeit, Polydipsie und Diarrhoe. Typisch für ein sedierendes Antidepressivum sind Trittico® oder Remeron®, bei eher gehemmt depressiven Patienten bieten sich SSRIs (Serotoninwiederaufnahmehemmer), wie zum Beispiel Fluctine®, Tresleen® oder SNRIs (Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer) wie Ixel® an. Edronax® ist ein Noradrenalinwiederaufnahmehemmer, der zu unspezifischen Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit und Verstopfung führt. Stablon® ist ein Serontoninwiederaufnahmeverstärker (SRE) und scheint in Studien gleich wirksam zu sein wie bewährte Antidepressiva.

Neuroleptika

Eine weitere wichtige Gruppe der Psychopharmaka bildet die Klasse der Neuroleptika. Hierbei hat sich in der Praxis die Einteilung in hoch- und niedrigpotenten Substanzen bewährt. Niedrig potente wirken sedierend, wie Truxal® oder Nozinan®, und hochpotente antipsychotisch wie Haldol® oder Risperdal®.  Ossege: "Auch für die Neuroleptika gilt wie für die Antidepressiva, dass die modernen Präparate besser verträglich sind als die älteren Substanzen, die häufig EPS, extrapyramidal-motorische Symptome bewirken. EPS werden subjektiv sehr unangenehm erlebt, begünstigen soziale Stigmatisierung und Therapieabbrüche. Dies sind akute Dystonien, die sich gut mit Akineton® behandeln lassen, das Parkinsonoid, darunter versteht man Bewegungsarmut, die Akathisien (Bewegungsunruhe) und die Spätdyskinesien, die bis 20 % bei längerer Einnahme auftreten können und therapeutisch nur unzureichend behandelbar sind. Risikofaktoren für Spätdyskinesien sind hohe Neuroleptikadosen, cerebrale Vorschäden und hohes Alter der Patienten. 

Zusammenarbeit nötig

Zu den atypischen (führen zu weniger EPS) Neuroleptika zählen zum Beispiel Zyprexa®, das zu Gewichtszunahme führen kann ,oder Leponex®, das sich bei therapieresistenten chronischen Psychosen bewährt hat und günstige Wirkung bei Negativsymptomatik zeigt. Zu beachten ist jedoch das erhöhte Agranulozytose-Risiko, sodass häufiger Blutbildkontrollen als bei anderen Neuroleptika notwendig sind. Wollen Patienten Dauermedikamente absetzen, ist eine gute Zusammenarbeit von Psychiatern und Praktischen Ärzten wünschenswert, da rasches Absetzen von Neuroleptika sehr häufig Rückfälle provoziert. Die Compliance von schwierigen Patienten kann laut Ossege verbessert werden, indem eine Vertrauensbasis aufgebaut wird. Wirkungen und Nebenwirkungen der Medikamente sowohl mit Patienten als auch mit seinen Angehörigen ausführlich zu besprechen und  Patienten Raum für eigene Erfahrungen zu geben sind ebenfalls günstige Vorgehensweisen. Bei  Patienten, die an rezidivierenden Psychosen leiden, hat sich die Interimstherapie (keine medikamentöse Therapie im symptomfreien Intervall) nicht ausreichend bewährt. Zahlreiche Patienten jedoch profitieren von niedrig dosierter Dauertherapie. Frühsignale eines drohenden Rückfalls wie Schlafstörungen, lebhafte Träume, erhöhte Irritation oder sozialer Rückzug werden von Patienten oft gut erkannt und mit einer vorübergehenden Dosiserhöhung kann ein Spitalsaufenthalt oft vermieden werden.

Dr. Wolfgang Steflitsch, Ärzte Woche 23/2002

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