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Allgemeinmedizin 14. Februar 2006

„Fehler sind eigentlich nicht erlaubt!“ (Folge 30)

Notfälle sind an der Tagesordnung, die Operationen dauern viele Stunden und Fehler sind schlicht und einfach nicht erlaubt. Der Alltag eines Neurochirurgen ist anstrengend und herausfordernd, die Entlohnung entspricht diesen Anforderungen nicht, eine altruistische Haltung ist daher jedenfalls gefragt.

Faszinierend findet der Leiter der neurochirurgischen Abteilung am Landeskrankenhaus Feldkirch, Prof. Dr. Alfred Witzmann, Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Neurochirurgie, die Arbeit an Gehirn und Rückenmark trotzdem, weil das Gehirn „doch der Sitz unserer Persönlichkeit ist“. Als „nicht rosig“ beurteilt er im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE allerdings die beruflichen Aussichten für „frisch gebackene“ Neurochirurgen.

Welche Herausforderungen bietet die Neurochirurgie?
Witzmann: Die Arbeit am offenen Gehirn und am Rückenmark ist eine Herausforderung per se. Wir haben es hier mit einem hochsensiblen Operationsgebiet zu tun, man muss genau und ruhig arbeiten und ist extremen Belastungen ausgesetzt. Dazu kommt, dass die Entlohnung für unsere diffizile Aufgabe im Vergleich zu anderen Sonderfächern eher gering ist.

Was begeistert Sie an Ihrem Fachgebiet?
Witzmann: Die Möglichkeit, am zentralen Nervensystem zu arbeiten, ist für mich nach wie vor ein Faszinosum. Das Gehirn ist jenes Organ, das unsere Persönlichkeit bestimmt, und die Neurochirurgen sind die Einzigen, die tatsächlich am offenen Gehirn arbeiten. Natürlich ist auch die chirurgische Tätigkeit an sich spannend. Sie erfordert Ausdauer, Belast-barkeit und ein hohes Maß an Genauigkeit.

Was waren die größten Veränderungen im Fach in den vergangenen 30 Jahren?
Witzmann: Der erste Meilenstein war im Jahr 1968 die Einführung des Operationsmikroskops. Die intraoperative Navigation ermöglichte rund 20 Jahre später ein viel exakteres Operieren, weil damit jederzeit klar ist, in welchem Gehirn­areal sich der Chirurg befindet. Das war früher nicht möglich. Einen weiteren Meilenstein stellte die Einführung des Ultraschall-Dissektors dar, der es uns ermöglicht, Gehirntumoren von innen auszuhöhlen, zu verkleinern und abzusaugen, was eine deutliche Verbesserung der Behandlung und Prognose von Tumorpatienten ermöglicht. Die Einführung des Gamma-Knifes und der stereotaktischen Tumorchirurgie vor etwa 15 Jahren bedeutete ebenfalls eine bahnbrechende Neuerung. Damit ist es möglich, ohne Schädeleröffnung bestimmte Tumoren, vor allem im Schädelbasisbereich, aber auch an anderen diffizilen Lokalisationen suffizient zu behandeln. Einen weiteren erheblichen Fortschritt stellen die Möglichkeit des „Coilings“ von Aneurysmen und die Embolisation von Angiomen dar. Durch diese Techniken wurde es möglich, Hirnarterien-Aneurysmen ohne Schädeleröffnung zu therapieren. Diese Art der Behandlung hat in den letzten Jahren bereits bei vielen Patienten die Standardchirurgie von Aneurysmen abgelöst.

Mit welchen Herausforderungen rechnen Sie in den kommenden Jahren?
Witzmann: Sicher stellt die Epilepsiechirurgie bei Kindern eine große Herausforderung dar. Sie steckt derzeit noch „in den Kinderschuhen“. Das führt dazu, dass Kinder mit Antiepileptika behandelt werden müssen, was erst recht zu einer Manifestation der Epilepsie führen kann. Wenn man diese Kinder frühzeitig operieren könnte, bestünde die Möglichkeit, dass sie als Erwachsene anfallsfrei sein könnten. Diese diffizilen Eingriffe müssen allerdings an spezialisierten Zentren durchgeführt werden, benötigen eine teure Infrastruktur und speziell geschulte Experten der Neurologie und Neurochirurgie. Hier ist sicher noch viel zu tun. Weiters ist die Möglichkeit der intraoperativen Bildgebung mittels Kernspintomographie und Computertomographie ein wesentlicher Faktor in der Resektion von Gehirntumoren. Mit Hilfe dieser bildgebenden Verfahren kann der Chirurg intraoperativ feststellen, ob tatsächlich eine Komplettresektion des Tumors stattgefunden hat. Diese Technologie ist derzeit leider aus Kostengründen nur einigen wenigen Zentren vorbehalten. Schließlich bildet die Versorgung von Wirbelsäulenerkrankungen eine wesentliche Herausforderung für die Neurochirurgie. Diese ist derzeit noch zu stark von den Orthopäden dominiert. Hier wäre eine stärkere interdisziplinäre Zusammenarbeit schon deshalb wünschenswert, weil die Orthopäden auf die Arbeit am Knochen, wir Neurochirurgen auf die Arbeit am Nervensystem spezialisiert sind. Das böte gerade im Bereich der operativen Sanierung von Wirbelsäulenverletzungen und degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen eine ausgezeichnete Kooperationsmöglichkeit im Sinne der besten Behandlung für den Patienten. Eine weitere Herausforderung für den Neurochirurgen ist eine Intensivierung der Beschäftigung mit der Schmerztherapie. Hier bieten sich viele Möglichkeiten, wie etwa die Rückenmarkstimulation und die Implantation von Schmerzpumpen. Auch röntgengesteuerte Radiofrequenzläsionen und röntgen- oder CT-gesteuerte Blockaden an der Wirbelsäule und weitere minimal-invasive Verfahren zählen dazu. Auf diesem Gebiet muss die Neurochirurgie ihre Bemühungen noch intensivieren, weil das Patientengut in den kommenden Jahren weiter zunehmen wird.

Welche Eigenschaften zeichnen einen guten Facharzt für Neurochirurgie aus?
Witzmann: In erster Linie muss ein Neurochirurg extrem belastbar sein. Die Operationen dauern oft viele Stunden mit voller Konzen­tration. Wir arbeiten am Gehirn und Rückenmark, das bedeutet, dass schon kleinste Fehler große Auswirkungen haben können. Anders gesagt: Fehler sind eigentlich nicht erlaubt, weil jeder Fehler dauerhafte Schädigungen des Patienten zur Folge haben kann.
Durchhaltevermögen ist ebenso gefragt. Nicht zuletzt sollte sich ein Neurochirurg in finanzieller Bescheidenheit üben, weil wir nicht in dem Ausmaß honoriert werden, wie das in anderen Fächern der Fall ist. Ein gewisses alt­ruistisches Menschenbild schadet sicher nicht.

Wie stehen die Chancen für fertig ausgebildete Fachärzte?
Witzmann: Schlecht. Ich würde niemandem empfehlen, Neurochirurg zu werden, außer er hat ein sehr großes Bedürfnis danach. Das hat mehrere Gründe. Zum einen ist die Gehirnchirurgie rückläufig. Neue Techniken wie das Gamma-Knife oder die stereotaktische Bestrahlung führen dazu, dass etwa bei Gehirntumoren immer seltener operiert werden muss. Die Schädelbasischirurgie, die früher ein sehr großes Gebiet war, stirbt langsam aus, auch die Aneurysmen-Chirurgie ist aus den bereits genannten Gründen rückläufig. Zum anderen geht die Arbeit immer stärker in Richtung Spezialisierung. Ein Beispiel dafür sind die endovaskulären Techniken in der bereits genannten Aneurysmen-Chirurgie: Diese sind nur in spe-zialisierten neurochirurgischen Zentren anwendbar, mit speziell geschulten Ärzten. Eine breit gefächerte Ausbildung in allen Gebieten der Neurochirurgie ist für diese Spezialisten nicht möglich, das ist durchaus vergleichbar mit der Herzchirurgie. Auch die Chancen für Neuro-chirurgen in freier Praxis sind schlecht, nur wenige führen gut laufende Ordinationen. Das Indikationsgebiet ist zudem auf Wirbelsäulenchirurgie und periphere Nervenchirurgie beschränkt. Nur wenn jemand die Möglichkeit hat, in einem ausgezeichnet ausgestatteten Spital Belegbetten zu führen, kann er etwa auch Wirbelsäulenchirurgie in großem Stil anbieten. Das ist aber nur selten der Fall. Schließlich glaube ich auch nicht, dass der freie Markt besonders viele freischaffende Neurochirurgen verträgt.

Anmerkung der Redaktion: In den Beiträgen dieser ÄRZTE WOCHE-Serie werden nur die Termini „Arzt“ und „Ärzte“ verwendet. Selbstverständlich sind damit Berufsangehörige beiderlei Geschlechts gemeint. Dies gilt auch für andere Begriffe mit geschlechtsspezifischer Ausprägung.

Sabine Fisch, Ärzte Woche 7/2006

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