zur Navigation zum Inhalt
 
Allgemeinmedizin 14. Februar 2006

Kleine Gelenke – ganz groß im Bild

Die Arthroskopie der Gelenke der Hand ist ein relativ junges Gebiet in der Hand-chirurgie. Seit den erfolgreichen klinischen Erfahrungen des amerikanischen Orthopäden T.L. Whipple 1985 gewann diese Disziplin immer mehr an Popularität und setzt sich jetzt auch im medizinischen Alltag durch.

„Prinzipiell ist es so, dass die Arthroskopie an der Hand einen Wandel von der rein diagnostischen zur diagnostischen und therapeutischen Arthroskopie erfahren hat. Eine der Indikationen für die Handgelenkarthroskopie ist der unklare Handgelenkschmerz, der durch eine exakte klinische Untersuchung nach handchirurgischen Richtlinien und durch ergänzende bildgebende Verfahren – ein Standardröntgen der Hand ist z.B. als Basisdiagnostik immer nötig – nicht erklärt werden kann“, stellt Dr. Gabriele Kriegs-Au, Fachärztin für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie Wien, am Anfang des Gesprächs mit der ÄRZTE WOCHE fest. „Zu den ergänzenden bildgebenden Verfahren zählen die hochauflösende Ultraschall-Untersuchung, MRT in einer speziellen hochauflösenden Handspule, CT, Kinematografie und z.B. bei Verdacht auf eine Läsion des triangulären, fibrokartilaginären Komplexes (TFCC) oder der intrinsischen Bänder die Arthrografie, eventuell mit einer anschließenden MRT oder CT“, erläutert die Orthopädin die Diagnosemöglichkeiten.

Von der Fraktur bis zur Entfernung von Ganglien

Weitere Indikationen für die Handgelenkarthroskopie seien beispielsweise bei Frakturen die Diagnose von Begleitverletzungen oder die arthroskopisch assistierte gedeckte Reposition. Kriegs-Au: „Bei der Entfernung freier Gelenkskörper und bei einer Sy­novialitis, eines Ganglions, bei Lig.scapholunatum- und Lig. lunotriquetrum-Bandverletzungen, sowie bei chondralen und osteochondralen Läsionen hat sich die Arthroskopie bewährt. Bei Verletzungen des TFCC findet unter der Voraussetzung einer korrekten Indikation neben der Teilresektion auch die arthroskopische ulnare Refixation vermehrt ihren Einsatz. Die Arthroskopie gewährt auch das Staging von Chondromalazien, was durchaus die Auswahl eines geplanten operativen Verfahrens beeinflussen kann.“ Zehn verschiedene Zugänge ermöglichen die Arthroskopie des distalen Radioulnargelenks und des Radio- und Midkarpalgelenks. Auch das Daumensattelgelenk und die Fingergelenke sind dem Ar­throskop zugänglich, das Indikationsspektrum bei den Fingergelenken sei aber sehr eng, betont die Expertin. „Bei der Sattelgelenkarthroskopie ist noch zu klären, ob es vertretbar ist, einen Patienten mit z.B. therapieresistenten Schmerzen und fehlenden radiologischen Arthrosezeichen zu arthroskopieren und einen therapeutischen Eingriff anzuschließen“,fragt sich die Orthopädin.

Noch Studien notwendig

Die Literatur über arthroskopische Eingriffe am Sattelgelenk ist noch eher dürftig. „Kürzlich erschien ein Bericht über einen Patienten mit Ehlers-Danlos-Syndrom, einer sehr seltenen angeborenen Kollagendysplasie mit Überstreckbarkeit der Gelenke. Die Kollegen führten eine arthroskopische thermale Kapselshrinkage durch, frästen das Os trapezium und interponierten eine Sehne“, erzählt Kriegs-Au. Nach Culp (2001) galt das Ehlers-Danlos-Syndrom als Kontraindikation der arthroskopischen Kapselshrinkage. Wie die neue Publikation aber zeigt, geht der Fortschritt weiter, und so könnten ihrer Meinung nach eventuell auch frühe Arthrosestadien das zukünftige Forschungs- und Einsatzgebiet der Sattelgelenkarthoskopie sein. „Beim rheumatischen Patienten befürworten wir von der operativen Seite die Frühsynovialektomie. Bis jetzt wird eher offen sy­novialektomiert, aber einige Kollegen führen den Eingriff auch arthroskopisch durch.“ Die Ar­throskopie an der Hand wird in Regionalanästhesie oder in Vollnarkose durchgeführt. „Man kann sicher darüber diskutieren, ob ein Patient mit einem rein diagnostischen oder kleinen therapeutischen Eingriff nicht am Tag der Operation nach Hause gehen kann, vorausgesetzt, das Umfeld erlaubt eine optimale Nachsorge. Bei größeren Eingriffen sollte zumindest eine Nacht im Spital verbracht werden, das ist sowohl für die Überwachung als auch für die postoperative Schmerztherapie besser“, ist die Spezialistin überzeugt. „Herausforderungen der Arthroskopie sind die manchmal technisch anspruchsvolleren Eingriffe. Für eine Arthroskopie muss nicht nur die Erfahrung vorliegen, sondern auch die Technik beherrscht und notwendige therapeutische Schritte gesetzt werden können. Egal welches Gelenk arthroskopiert wird – Umgang mit den Instrumenten und ein ,anderes Sehen‘ verlangen Übung. Bei der Arthro- und Endoskopie werden sehr feine Optiken (1,9 / 2,4 oder 2,7 Millimeter im Durchmesser) und kurze und fili-grane Instrumente, die so genannten Small Joint Sets, verwendet. Die Handchirurgie unterscheidet sich zusätzlich von der normalen orthopädischen Chirurgie dadurch, dass an den feinen Strukturen der Hand gearbeitet wird und Lupenbrille und Mikroskop oftmals zum Einsatz kommen“, führt die Spe-zialistin aus.

CTS offen oder endoskopisch?

Zurzeit wird von der Österreichischen Gesellschaft für Handchirurgie (im Konsens) keine einheitliche Empfehlung zur Operation des Karpaltunnelsyndroms abgegeben. Das minimal invasive offene Verfahren mit verschiedenen Inzisionstechniken steht der endoskopischen Methode gegenüber. Kriegs-Au: „Kontraindikationen für die endoskopische Technik beachtend, sollte ein Patient im Aufklärungsgespräch über beide Verfahren informiert werden. Die endoskopische Methode ist heikel und sollte nur von denjenigen durchgeführt werden, die an Leichenhänden trainiert haben und die Technik beherrschen. Verletzungen des N. medianus, der A. ulnaris oder des Hohlhandbogens sind schwerwiegende Komplikationen.“ In der Literatur werden nach der endoskopischen Operationstechnik allerdings in den ersten drei Monaten bessere Ergebnisse hinsichtlich subjektiver und funktioneller Scores sowie eine kürzere Arbeitsunfähigkeit beschrieben.

Vor- und Nachteile beider Methoden genau erklären

Bei der offenen Technik müssen im Gegensatz zur endoskopischen Methode zusätzlich die über dem Retinaculum flexorum liegenden, durchtrennten Strukturen vernarben. „Narbenprobleme“ könnten die kurzfristig schlechteren Ergebnisse erklären. „Ich muss den Patienten heute sicherlich beide Techniken als Therapieoptionen vorstellen und ehrlich die Vor- und Nachteile erklären. Die mittelfristigen Ergebnisse beider Methoden unterscheiden sich jedoch nicht. Welche der beiden Operationsverfahren die bessere Technik ist, ist somit nicht zu beantworten“, ist die Spezialistin überzeugt. „An der Hand gibt es viele Krankheitsbilder, die offen operativ behandelt werden können. Die arthros- und endoskopischen Operationsverfahren jedoch stellen eine wertvolle Bereicherung der Handchirurgie dar“ resümiert Kriegs-Au.

 Indikationen für eine Handgelenkarthroskopie

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben