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Allgemeinmedizin 14. Februar 2006

Fieber im Alter

Für einen 80-jährigen Patienten mit Fieber gelten hinsichtlich Diagnostik und Therapie nicht die gleichen Maßstäbe wie für einen 30-Jährigen. Alte Menschen sind oft multimorbide, nehmen Medikamente ein, trinken zu wenig. Hohes Fieber wird bei Betagten schnell lebensbedrohlich.

Bei alten Patienten bedeutet Fieber fast immer ein Alarmzeichen. Die Risikobewertung ist beim Betagten anders zu sehen als beim jüngeren Patienten. Bei nicht adäquater Behandlung besteht die Gefahr des rapiden Verfalls, da der ältere Patient kaum auf Reserven zurückgreifen kann. Meist liegt eine chronische Krankheit zugrunde, so dass es schnell zu gravierenden Komplikationen kommt. Die Krankheitssymptome sind häufig uncharakteristisch; nicht selten besteht ein monosymptomatisches Fieber ohne organspezifische Leitsymptome. Zuweilen ist beim älteren Patienten aber auch mit einer verminderten oder gar ausbleibenden Fieberreaktion selbst bei schweren Infektionen zu rechnen. Ursachen sind die eingeschränkte Wärmekonservierung und die Veränderung der zentralen Temperaturregulation. Die Fieberursachen unterscheiden sich nicht grundsätzlich von denen jüngerer Patienten. Infektionen (Magen-Darm-Infekte, Harnwegs-, Haut- und Weichteilinfekte) sind regelhaft zu finden. Allerdings überwiegen oft chronisch rezidivierende Infekte und paraneoplastische Ursachen. Durch die atypische Klinik und den reduzierten Allgemeinzustand des betagten Patienten sowie verminderte Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme wird die Diagnostik oft erschwert. Über die Hälfte der Patienten mit einer bakteriellen Endokarditis sind älter als 50 Jahre, da mit zunehmendem Alter prädisponierende Faktoren wie operative Eingriffe, Herzklappenveränderungen oder Fremdkörperim­plantate an Bedeutung zunehmen.

Lebensbedrohlicher Kreislauf

Die Betagten sind auch oft nicht in der Lage, hohen Außentemperaturen mit z. B. ausreichender Flüssigkeitszufuhr zu begegnen. Zusätzlich nehmen alte Patienten häufig Diuretika, anticholinerge Substanzen oder Antiparkinsonmittel ein, die aufgrund ihres Wirkmechanismus Exsikkose und Hyperthermie zur Folge haben können. Wegen der Exsikkose ist ein ausreichendes Schwitzen nicht mehr möglich und die Hyperthermie nimmt weiter zu. So schließt sich ein für den älteren Patienten lebensbedrohlicher Kreislauf. Das Fieber unklarer Ursache (Fever of unknown origin = FUO), definiert als wiederholtes Auftreten von Temperaturen über 38,3°C in einem Zeitraum von mehr als drei Wochen mit unklar bleibender Entität, stellt beim älteren Patienten eine Herausforderung dar.

Fieber unklarer Ursache

Für ihn ist die Diagnostik oftmals invasiver als die Fieberursache. Auch sollte der betagte Patient eher unter stationären Bedingungen untersucht werden. Dies empfiehlt sich vor allem bei multimorbiden Patienten mit Grunderkrankungen wie insulinpflichtigem Diabetes mellitus oder chronischer Herzinsuffizienz. Das diagnostische Vorgehen schließt sowohl Anamnese, körperliche Untersuchung, Laboruntersuchungen als auch gerätetechnische und histologische Untersuchungen ein. Neben Infektionen sind beim älteren Patienten Kollagenosen, Tumoren und Endokarditiden häufige Fieberursachen. Im Alter überwiegt beim Fieber unbekannter Ursache mit 64 Prozent die Atheriitis temporalis mit der typischen Symptomatik wie Schläfenkopfschmerz und intermittierendem, einseitigem Visusverlust und der schlagartigen Besserung auf Kortikoidgabe. Die empirische antibiotische Therapie setzt ein bedrohliches FUO voraus. Zusätzlich sollte die initiale antibiotische Therapie unter stationären Bedingungen und erst, wenn die dia-gnostischen Proben und Marker bereits entnommen worden sind, begonnen werden.

Medikamente als Ursache

Fieber unklarer Genese bei Patienten über 65 Jahren ist in zirka sechs Prozent medikamentös bedingt. Typischerweise setzt es sieben bis zehn Tage nach Einnahmebeginn ein. Mit einer Remission ist gewöhnlich 48 Stunden nach Absetzen des auslösenden Medikaments zu rechnen. Ein spezifisches klinisches Erscheinungsbild liegt in der Regel nicht vor. Der Provokationstest mit der vermuteten Substanz gilt als beweisend. Von Bedeutung beim alten Patienten ist die häufige Therapie mit Neuroleptika. Nicht selten ist das maligne neuroleptische Syndrom mit einer autonomen extrapyramidalen Dysfunktion Ursache eines Fiebers.

Diagnostik und Therapie

Die Diagnostik erfolgt entsprechend der Symptomatik und der Verdachtsdiagnose. Eine Erregergewinnung zur Therapieoptimierung sollte angestrebt werden. Die, wenn indiziert, antibiotische Behandlung erfolgt nach den gängigen Therapieempfehlungen. Supportive Therapie mit fiebersenkenden Medikamenten wie Salizylsäure, Paracetamol oder Novaminsulfat sowie physikalische Maßnahmen zur Senkung der Körpertemperatur werden entsprechend der klinischen Symptome durchgeführt. Betagte Patienten reagieren dabei sehr viel empfindlicher auf die kreislaufdepressorische Wirkung einzelner Substanzen.

Sorgfältige Anamnese

Wesentlich sind sorgfältige An-amnese und klinische Untersuchungen wie Blutlaborwerte und Urinuntersuchungen. Dabei interessieren Beginn, Dauer, Typ und Höhe des Fiebers ebenso wie eventuelle Begleitsymptome (Kopf-, Hals-, Nieren-, Bauchschmerzen, Husten, Auswurf). Ebenso von Bedeutung sind Vorerkrankungen wie Operationen, künstliche Herzklappen, Transplantationen oder implantierte Fremdkörper und Medikamente. Verletzungen (z.B. Insekten- oder Zeckenstiche, Tierbisse) sind als Eintrittspforten von Bedeutung. Wichtig ist auch die Erhebung einer Reiseanamnese. Bevor erweiterte gerätetechnische und histologische Untersuchungen erfolgen, ist zu bedenken, dass der Belastbarkeit des Patienten und seinen Wünschen Rechnung getragen werden sollte. Gerade beim alten Menschen sind auch Fragen nach der Zumutbarkeit der Diagnostik und dem erwarteten Lebensqualitätszugewinn, also im weitesten Sinne einer Risiko-Nutzen-Relation, zu stellen. Studien zeigten, dass 31 Prozent der Patienten mit unklarem Fieberschub nach erfolgloser stationärer Abklärung ohne Diagnose nach Hause entlassen wurden. Nach fünf Jahren waren 25 Prozent noch immer ohne ätiologische Zuordnung des Fiebers, die Mortalität betrug während dieses Zeitraums nur 3,2 Prozent. Dieser relativ benigne Verlauf des Fiebers unbekannter Ursache auf der einen und die Invasivität so mancher diagnostischen Prozedur auf der anderen Seite lassen ein kritisches Hinterfragen der Notwendigkeit beim betagten Patienten sinnvoll erscheinen.

Gefahr der Exsikkose

Dehydratation infolge negativer Flüssigkeitsbilanz bei Fieber ist eine häufige Diagnose bei älteren Patienten. Durch die physiologische Reduktion des Gesamtkörperwassers und die verminderte Durstwahrnehmung kommt es in Kombination mit erhöhter Temperatur/Fieber zur Exsikkose. Man findet hierbei meist die hyponatriämische Exsikkose mit Salzverlusten, die durch meist zusätzlich vorliegende Saluretikatherapie aggraviert wird. Diese Hypohydratationszustände können von betagten Patienten nur sehr schlecht kompensiert werden und sind oftmals Ursache ausgeprägter Verwirrtheitszustände. Die beginnende kardiale Dekompensation ist häufig Anzeichen einer Infektion oder fieberhaften Erkrankung, da beim alten Patienten die physiologischen Regulationsmechanismen deutlich weniger greifen und somit unspezifische klinische Symptome die richtige Diagnosestellung erschweren.

Fieber als Einweisungsgrund

Große Bedeutung hat die enge Anbindung an die hausärztliche Versorgung. Nicht zu vernachlässigen ist das soziale Umfeld des Patienten. Da betagte Patienten häufig alleine und in schlechter sozialer Versorgung leben, ist besonderes Augenmerk darauf zu legen, ob der Patient überhaupt unter ambulanten Bedingungen behandelt werden kann. Wesentlich sind Einfühlungsvermögen und Symptomenbeobachtung durch den Hausarzt. Neben den erhobenen Befunden (Hypoxie, Anämie, Tachykardie, Tachypnoe oder Hypotonie) spielt hohes Fieber beim betagten Patienten eine große Rolle bei der Entscheidungsfindung zur stationären Aufnahme. Deutliche Allgemeinsymptomatik und mäßige soziale Einbindung des Patienten können Grund genug für eine Krankenhauseinweisung sein, um schwerwiegenden Komplikationen vorzubeugen.

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