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Allgemeinmedizin 8. Februar 2006

Alles ist möglich: Laparoskopie in der Urologie

Die Entwicklung der Endoskopie in der modernen Medizin begann mit der Erfindung des Zystoskops 1879. Die Laparoskopie in der Urologie ist hingegen vergleichsweise sehr jung. Erst ab 1991 fand sie Einzug in den urologisch-chirurgischen Alltag.

„Die erste laparoskopische Nephrektomie führte Prof. Dr. Ralph V. Clayman von der University of California 1991 durch. Die erste radikale Prostatektomie mit dem Laparoskop, vom Amerikaner Prof. Dr. William W. Schüssler aus San Antonia Texas, dauerte 1992 mehr als 12 Stunden. Heute brauchen wir durchschnittlich 120 Minuten für diesen Eingriff“, erzählt OA Dr. Michael Dunzinger, Urologische Abteilung, Landeskrankenhaus Vöcklabruck, im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE.

Gefallenes Tabu Malignome

In den Anfängen sahen die Urologen Indikationen für die Laparos­kopie ausschließlich in den gutartigen Erkrankungen wie der Schrumpfniere oder hydronephrotischen Nieren, maligne Prozesse waren damals tabu. Erst Ende der 90er Jahre operierten sie erstmals ein Nierenzellkarzinom laparoskopisch. Heute gehören zu den eta­blierten Indikationen der Laparoskopie sowohl benigne als auch maligne Nierenerkrankungen. Dunzinger: „Wie bei der offenen Technik sind auch mit dem Laparoskop grundsätzlich zwei Zugangswege möglich: retroperitoneal oder transperitoneal. Das hängt von den lokalen Gegebenheiten, wie z.B. der Größe des Tumors, ab. Der Einsatz der Laparoskopie ist beim Hypernephrom etabliert, die Sorge um Port-Metas­tasen hat sich als unbegründet herausgestellt. Anders ist es beim Urothelkarzinom, die Gefahr der Zellaussaat wird hier als größer angesehen. Es gibt aber schon Institutionen, die auch dies laparoskopisch operieren.“

Problem Blutstillung

Weitere Indikationen sind die Nierenbeckenplastik bei Harnleiter-Abgangsstenosen und die Nierentumorenukleation oder -excision mit Nierenerhalt oder -teilentfernung. „Das ist mittlerweile etabliert und geht auch retroperitoneal, wenn der Tumor günstig liegt. Das Hauptproblem bei dieser Technik ist aber die Blutstillung. Offen macht man das in der so genannten kalten Ischämie, die Niere wird freipräpariert und mit Eis umhüllt. Maximal 45 Minuten können die Gefäße abgeklemmt werden, um den Tumor zu entfernen und Blut zu stillen, sonst nimmt die Niere Schaden. Mittlerweile ist es aber speziell an Zentren so, dass ein Großteil der Nieren erhaltenden Operationen laparoskopisch durchgeführt wird“, erklärt der Experte. Der Nierentumorpatient profitiere auf jeden Fall von der Laparoskopie: „Der kleine Unterbauchschnitt, eigentlich nur ein vergrößerter Appendix-Wechselschnitt, durch den das Organ geborgen wird, verursacht auch nahezu keine Schmerzen. Fast alle Patienten benötigen postoperativ nur mehr eine orale Schmerztherapie und nicht mehr wie früher eine hochdosierte intravenöse Behandlung oder Schmerzpumpen. Außerdem bekamen 45 bis 50 Prozent der Patienten, bei denen die Niere offen durch einen Flankenschnitt entfernt wurde, später einen Narbenbruch oder eine weiche Flanke, das fällt jetzt weg“, freut sich Dunzinger. Die Technik der radikalen Prostatektomie mit dem Laparoskop wurde Ende des vorigen Jahrhunderts speziell durch die Franzosen Prof. Dr. Bertrand D. Guillonneau und Dr. Gay Vallancien weiter entwickelt. „Der Zugang zur Prostata war traditionell transperitoneal. Erst in den letzten fünf Jahren setzte sich langsam die Überlegung durch, dass ein extraperitoneales Organ wie die Prostata auch besser extraperiotoneal zu versorgen sei, zumal dabei das beim transperitonealen Zugang bestehende Risiko der Darmverletzung so vermieden werden kann“, erläutert Dunzinger. „Den großen internationalen Durchbruch der endoskopischen, extraperitonealen radikalen Prostatektomie brachte dann mein Lehrmeister Doz. Dr. Jens-Uwe Stolzenburg, Klinik und Poliklinik für Urologie am Universitätsklinikum Leipzig.“ „Die spannende Frage für die Urologen war: Wie mache ich eine Höhle im Extraperitonealraum, ohne das Peritoneum zu eröffnen? Hierfür wurde folgende spezielle Technik entwickelt: Zuerst wird ein kleiner Schnitt beim Nabel gesetzt, dann der Musculus rectus abdominis auseinander präpariert, und oberhalb des hinteren Fascienblattes des Muskels blasen wir einen speziellen Ballon unter Sicht auf. Das gesamte Peritoneum kann ich so nach kranial verschieben und erhalte eine große extraperitoneale Höhle, mit gleicher Sicht wie bei der offenen Technik. Die radikale Prostatektomie endoskopisch zu operieren ist heute eine etablierte Alternative zur offenen Methode.“ Die Schmerztherapie ist nach einem laparoskopischen Eingriff fast immer nur mehr oral nötig, und Wundheilungsstörungen kommen praktisch nicht mehr vor. Dunzinger: „Entscheidend ist, dass wir heute onkologisch genauso sauber endoskopisch wie offen operieren können.“ „Die Kontinenzraten bei der radikalen Prostatektomie entsprechen der offenen Technik, der Nervenerhalt für die Erektion ist offen wie laparoskopisch entweder möglich oder nicht, Zentren haben vergleichbare Daten. Die Risiken einer Blutung oder Mitorganverletzung sind gleich wie bei der offenen Technik. Bei der extraperitonealen Methode besteht zusätzlich der Vorteil, dass ich kein Darmverletzungsrisiko und keine Ileusproblematik habe. Auf Dauer wird sich meiner Meinung nach die endoskopische extraperitoneale Technik bei der radikalen Prostatektomie überall durchsetzen.“

In drei Dimensionen denken

Prinzipiell sei zum Problem Laparoskopie und Lernkurve Folgendes zu sagen: „Auch bei der offenen Technik hat der Chirurg bei größeren Operationen eine lange Lernkurve. Die Laparoskopie liefert aber einen zusätzlichen Vorteil, was das Lernen betrifft: Durch die optische Unterstützung des Bildschirms kann ich als Erfahrener jederzeit überprüfen, was der junge Kollege genau macht. Lerntechnisch ist das viel einfacher, nur die Voraussetzung für den richtigen Einsatz des Laparoskops, das dreidimensionale Verständnis, bringt leider nicht jeder mit“, gibt der Spezialist zu bedenken. Die benignen und malignen Erkrankungen der Nebenniere sind ebenfalls Indikationen für den Einsatz des Laparoskops, die ersten Adrenalektomien wurden 1990 durchgeführt. „Ich habe auch hier die Möglichkeit, diesen Eingriff entweder trans- oder retroperitoneal zu machen. Benigne Nebennierenerkrankungen werden nur dann operativ versorgt, wenn sie hormonaktiv sind, also beispielsweise ein Phäochromozytom, oder die Nebennierenvergrößerung beträgt mehr als 4,5 Zentimeter und hat einen malignen Aspekt“, so der Spezialist.

Staging-Lymphadektomie

Lymphozelen nach Lymphadenektomien bei Blasen- oder Prostatakarzinomoperationen sind zwar selten, aber auch hier setzen die Urologen das Laparoskop ein. Die Lymphozele wird transperitoneal gefenstert, die Flüssigkeit kann abfließen und über das Peritoneum resorbiert werden. „Auch die isolierte Staging-Lymphadektomie war eine Indikation, heute ist sie aber meistens Bestandteil der radikalen Prostatektomie. Die primäre oder sekundäre retroperitoneale Lymphadenektomie beim Hodentumor ist, durch die Effizienz der modernen Chemotherapien, eine sehr seltene geworden und wird entweder offen oder laparoskopisch durchgeführt“, so Dunzinger.

Zystektomie laparoskopisch?

„Der Einsatz des Laparoskops zur Zystektomie ist erst im Anfangsstadium, nur einige wenige Zentren entfernen die Blase derzeit mit dieser Methode. Vom technischen Standpunkt ist sie noch nicht ganz ausgereift, aber die Entwicklung wird wie bei der radikalen Prosta­tektomie in diese Richtung gehen“, ist der Urologe überzeugt. Dabei sei aber zu beachten, dass es schwer zu argumentieren sein wird, welchen Vorteil das Laparoskop hier für die Patienten bringe, da die laparoskopische Zystektomie heute noch zweigeteilt durchgeführt wird. Dunzinger: „Das heißt, dass zuerst laparoskopisch die Blase entfernt wird und dann der rekonstruktive Teil entweder mit einem Ileum-Conduit oder mit einer Neoblase durch eine kleine Unterbauchlaparotomie gemacht wird, nur einige wenige Zentren benützen auch bei diesem Teil der Operation das Laparoskop."

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