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Allgemeinmedizin 1. Februar 2006

Gynäkologie ohne Blindflug

In den letzten zehn Jahren entwickelte sich die chirurgische Frauenheilkunde bei nicht malignen Erkrankungen immer mehr zu der Gynäkologie mit dem Endoskop. Diagnose und Therapie durch Hysteroskopie und Laparoskopie sind heute die zwei Operationstechniken der Wahl bei den gutartigen Erkrankungen der weiblichen Reproduktionsorgane.

„Mit Ausnahme von fast allen onkologischen und einigen urogynäkologischen Operationen wird heute der Großteil aller gynäkologischen Eingriffe endoskopisch durchgeführt“, stellt Prof. Dr. Fitz Nagele, Leiter der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, Privatklinik Goldenes Kreuz, gleich zu Anfang des Gesprächs mit der ÄRZTE WOCHE fest. Bei der Laparoskopie führt der Gynäkologe üblicherweise über einen im Nabel gesetzten Einstich eine Optik in die Bauchhöhle ein, und dieser Lichtstab überträgt das Bild des Bauchraumes auf einen Monitor. Operiert wird durch zwei bis drei weitere Zusatzeinstiche im Unterbauch. Mit dieser Methode können in erster Linie gutartige Eierstockzysten, Eileiterschwangerschaften, Erkrankungen der Tuben und Myome operiert werden. Aber auch die komplette Entfernung des Uterus ist mit dieser Technik möglich. „Das erklärte Ziel der Endoskopie in der Gynäkologie ist aber der Organerhalt. Das heißt, es ist nicht mehr so wie früher, wo man einfach auf Grund einer Zyste den Eierstock entfernte oder wegen eines Myoms gleich den ganzen Uterus herausnahm“, erklärt der Spezialist.

Umschauen im Uterus

Ein weiteres Einsatzgebiet des Endoskops ist die diagnostische und therapeutische Hysteroskopie, die Gebärmutterspiegelung. Nagele: „Hier kann durch Ausnützung des natürlichen Zugangs, also über die Vagina und die Zervix, in der Gebärmutterhöhle operiert werden. Die rein diagnostische Abklärung mit dem Hysteroskop kann auch ambulant und ohne Narkose oder Sedierung durchgeführt werden.“ Die häufigsten Indikationen dafür sind Blutungsstörungen, z.B. extrem starke oder unregelmäßige Blutungen, aber auch Myome oder Polypen, die ihrerseits wieder Blutungen bedingen können. „Im Unterschied zum Ultraschall, der ja immer nur ein indirektes Bild der Gebärmutterhöhle vermittelt, kann ich mit dem Hysteroskop direkt in diese kleine Höhle sehen und wenn nötig mit speziellen Operationselektroden im Uterus operieren. So können Myome und Polypen entfernt, aber auch Fehlbildungen korrigiert werden, die z.B. Ursache für wiederholte Fehlgeburten sind. Bei extrem starken Blutungen hat sich bei Patientinnen mit abgeschlossenem Kinderwunsch die komplette Entfernung der Uterusschleimhaut – so genannte Endometriumablation – als minimal invasive Alternative zur Hysterektomie erstklassig bewährt“, verdeutlicht der Gynäkologe. „Durchgesetzt hat sich in den letzten Jahren, dass die Kürettage als häufigster Eingriff in der Gynäkologie, mit Ausnahme der Fehlgeburten, nicht mehr ohne Hysteroskopie durchgeführt werden sollte. „Wann immer man in der Ge-bärmutter irgendetwas tut, sollte gleichzeitig hineingeschaut werden. In der Gynäkologie ist es wie in der übrigen Medizin relativ klar und einleuchtend, dass es keinen Eingriff geben sollte, bei dem blind mit einem Instrument in einer Körperöffnung manipuliert wird. Aus diesem Grund ist die alleinige Kürettage eigentlich heute ein Kunstfehler“, stellt Nagele klar.

Endometrioseherde sanieren

Eines der Haupteinsatzgebiete für die Laparoskopie ist die Endometriose. Nagele: „Ziel der Operation bei Verdacht auf Endometriose ist einerseits die Diagnosesicherung, die man ja nur durch die Bauchspiegelung erreichen kann, andererseits, in ein und derselben Sitzung die Endometrioseherde operativ zu sanieren. Dies erfolgt üblicherweise entweder mit Laser oder mit Strom.“ Ein weiteres Einsatzgebiet für die Endoskopie ist die Abklärung von chronischen Unterbauchschmerzen, dem so genannten Chronic Pelvic Pain Syndrom (CPP). „Dieses klinische Symptom ist definiert als therapieresistente Beschwerden, die über sechs Monate anhalten. Es gibt eine ganze Reihe von Ursachen. Einer der häufigsten Gründe für CPP ist die erwähnte Endometriose. Aber es können auch gestaute Beckenvenen sein, die idealerweise ebenfalls mit der Laparoskopie zu diagnostizieren sind. In vielen Fällen findet sich jedoch auch mit der Bauchspiegelung kein organisches Substrat. Aber auch hier ist die Methode im Sinne einer Ausschlussdiagnose sehr hilfreich. Falsch ist es jedenfalls, und das wird vielfach gemacht, auf Grund einer Verdachtsdiagnose, beispielsweise Verdacht auf Endometriose, mit einer Therapie zu beginnen, ohne zu wissen, ob es sich auch tatsächlich um diese Erkrankung handelt“, bemerkt Nagele.

Exakte Diagnose möglich

Auf die Frage „Muss diese Bauchspiegelung wirklich sein?“ antwortet Nagele: „Eine Bauchspiegelung muss nicht sein, aber wenn es darum geht, wirklich eine korrekte Diagnose zu finden, dann ist die Laparoskopie die einzig sinnvolle Methode. Wenn in meine Ordination ein Patient mit einem roten Kopf käme, dann werde ich ihm auch nicht vorschlagen, ein Blutdruckmedikament zu nehmen, ohne ihm vorher den Blutdruck zu messen.“ Bei einer Laparoskopie ist es immer notwendig, dass der Darm vorbereitet wird. Am Tag vor der Operation und einige Stunden vor dem Eingriff bekommen die Frauen ein Abführmittel. „Das sind Trinklösungen, die mit reichlich Flüssigkeit genommen werden müssen. Die Patientinnen sind dadurch nicht sehr belastet. Trotz der Kohlendioxydgas-Insufflation bei der Laparoskopie kann man nur wirklich dann alles gut sehen, wenn der Darm leer ist“, begründet der Gynäkologe diese Vorbereitung. Die diagnostische Hysteroskopie wird ohne Narkose oder Sedierung durchgeführt, weil sie ein sehr kurzer Eingriff ist und nur manchmal Beschwerden ähnlich einer schmerzhaften Regelblutung macht. Frauen, die geboren haben, spüren meist gar nichts. Alle anderen Eingriffe finden in Vollnarkose statt.

Viele Vorteile und nur wenig Komplikationen

Die Vorteile der endoskopischen Operationstechniken für die Patientinnen sind äußerst vielfältig. „Bei der konventionellen Operation entstehen Beschwerden in erster Linie durch die großen Wunden nach dem Durchtrennen der Bauchdecke. Bei jeder Bewegung entsteht Zug, und das verursacht Schmerzen. Dies fällt bei der Laparoskopie weg, dadurch verkürzen sich die Liegedauer und die Rekonvaleszenz, außerdem sinkt der Bedarf an Schmerzmitteln und an Antibiotika, ganz unabhängig vom kosmetischen Vorteil. Bei der Bauchspiegelung wird auch permanent mit Vergrößerungen gearbeitet, sodass man dadurch schon viel vorsichtiger mit den Strukturen umgeht und blutärmer operiert“, ist der Experte überzeugt. Die Komplikationsraten bei den endoskopischen Methoden sind sehr niedrig. „Natürlich gibt es wie bei jeder anderen Operation auch hier eine gewisse Lernkurve. Diese Raten sind auch deshalb so gering, weil man immer unter Sicht operiert. Komplikationen entstehen in erster Linie auf Grund von Verletzungen von Darm, Harnblase oder Blutgefäßen, die nicht oder zu spät erkannt werden“, erklärt Nagele.

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