zur Navigation zum Inhalt
 
Allgemeinmedizin 25. Jänner 2006

Das dritte Auge des Chirurgen

Neben der laparoskopischen Chirurgie gehört die gastrointestinale Endoskopie mit ihren vielfältigen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten zum gerne genutzten Repertoire des Chirurgen. Das Wissen um Vor- und Nachteile von endoskopischen und konventionellen Operationsmethoden ist wichtig, um für den einzelnen Patienten die am besten geeignete Therapie auswählen zu können.

„Grundsätzlich sollte vor einer Gastroskopie zumindest die Lokalanästhesie der Mund- und Rachenschleimhaut Standard sein. Die Möglichkeit einer Sedierung nehmen Patienten, falls sie angeboten wird, häufig an“, stellt OA Dr. Franz Kurz, Abteilung für Allgemein- und Gefäßchirurgie, Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern, Linz, im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE fest. Zur Frage der Sedierung bei Gastro- und Koloskopie ist der Chirurg von den Vorteilen der Medikation überzeugt: „Zumeist haben Patienten Angst vor einer endoskopischen Untersuchung und sind durch Berichte aus ihrem Bekanntenkreis ausgesprochen negativ eingestellt. Wenn ein Patient während der Untersuchung sehr unruhig ist, kann sie qualitativ selten mit der nötigen Genauigkeit durchgeführt werden. Aus diesem Grund ist eine freundliche Atmosphäre sehr wichtig.“

Die Patienten entscheiden

„Wir informieren unsere Patienten und lassen ihnen auch die Wahl“, so Kurz. „Unsere Empfehlung für oder gegen eine ‚Spritze’ ist abhängig von der zu erwartenden Patientenbelastung und von etwaigen negativen Erfahrungen des Patienten aus vorangegangenen Untersuchungen.“ Das bei einer Gastroskopie am häufigsten verwendete Mittel zur Sedierung ist Midazolam. Es habe den großen Vorteil, dass sich der Patient nachher nicht mehr genau an die Untersuchung erinnern kann, meint Kurz. Bei der Koloskopie und der Untersuchung der Gallenwege wird üblicherweise eine so genannte Analgosedierung, bestehend aus Midazolam und Pethidin, bevorzugt. „Zunehmend geht der Trend allerdings in Richtung ‚Propofol-Narkose’, da dieses Mittel sehr gut steuerbar und der Patient rasch wieder munter ist. Es muss allerdings ein zweiter Arzt zugegen sein, um auf Zwischenfälle rasch reagieren zu können“, erklärt der Chirurg. „Neben den bildgebenden Verfahren ist die Endoskopie eine Voraussetzung für ein exaktes Tumorstaging und für eine individuelle Tumortherapie bei viszeralen Malignomen. Der chirurgischen Endoskopie und Laparoskopie kommt im Rahmen multimodaler Therapiekonzepte immer mehr eine entscheidende Bedeutung zu“, ist der Spezialist überzeugt. Die Endosonographie ist ein wesentlicher Bestandteil im präoperativen Staging bei Tumoren der Speiseröhre, des Magens und des Rektums. Neben der exakten endoskopischen Lokalisation des Tumors zur Planung der zu erwartenden Resektionsgrenzen, spielt die Eindringtiefe, das heißt die Wandinfiltration, eine ganz entscheidende Rolle in der Therapieplanung.

Keine Kompromisse

Kurz: „In geeigneten Fällen können dadurch onkologisch sicher lokale endoskopische oder laparoskopische Resektionen durchgeführt werden, ohne Kompromisse hinsichtlich der Radikalität. Bei fortgeschrittenen Tumoren kommen heute nicht selten neoadjuvante Therapiekonzepte zur lokalen Reduktion der Tumormasse zum Einsatz. Ziel ist die prognostisch so wichtige RO-Resektion.“ Die chirurgische Endoskopie ist bei der Behandlung sowohl von benignen als auch malignen Erkrankungen ein Kernstück der modernen viszeralen Chirurgie. Außerordentlich gut ergänzt sie sich mit der minimal invasiven Chirurgie. In der Behandlung des Gallensteinleidens ist die Laparoskopie laut Kurz mittlerweile der Goldstandard. Beim Vorliegen von Gallengangsteinen wird durch die Papillotomie und Steinentfernung mittels ERCP sehr häufig ein aufwändiger offener chirurgischer Gallengangseingriff vermieden. Die Gallenblase selbst kann dann auf laparoskopische Weise zumeist ohne großen Aufwand entfernt werden. „Bei einer Vielzahl von Erkrankungen im Gastrointestinaltrakt ist chirurgische Endoskopie sowohl hinsichtlich ihrer diagnostischen als auch therapeutischen Möglichkeiten nicht mehr wegzudenken“, erklärt Kurz. „Die laparos­kopische Chirurgie hat in den letzten zehn Jahren den chirurgischen Alltag nachhaltig verändert. Minimal invasive Chirurgie bezieht sich in erster Linie auf die Größe des Hautschnittes und nicht auf die Operation selbst. Das Ziel ist, bewährte Operationsverfahren der offenen Chirurgie über einen kleineren Zugang auszuführen und nicht aufgrund der neuen Methodik operative Kompromisse einzugehen oder das Indikationsspektrum zu erweitern“, meint der Spezialist. „Die laparoskopische Cholezystektomie ist wohl einer der häufigsten minimal invasiven Eingriffe. Die Fundoplikatio hat durch die Laparoskopie eine wahre Renaissance erfahren, und eine Reihe anderer Operationen werden heute fast ausschließlich auf diese Weise durchgeführt.“ Kontroversiell diskutiert wird die Laparoskopie nach wie vor bei der Behandlung maligner Erkrankungen. Kurz: „Wegen der weiterhin nicht sicher gelösten Frage der Tumorzellverschleppung durch das Pneumoperitoneum und das laparoskopische Handling sollte dieser Eingriff nur in Zentren und unter Studienbedingungen durchgeführt werden. Durch die immer größere Bedeutung der ‚fast track surgery’ werden die Vorteile der Laparoskopie bei der Behandlung von Dickdarmtumoren nicht selten in Frage gestellt. Unbestritten für die Laparoskopie sprechen die kleinen Inzisionen und damit die deutlich geringere Anzahl an Narbenbrüchen, das bessere kosmetische Ergebnis und möglicherweise auch die deutlich reduzierte Anzahl von notwendigen Reoperationen wegen Adhäsionsileus nach Laparotomien“, so Kurz.

Leistenbruch: Weniger Rezidive

Weitere Domänen der Laparoskopie sind die Magenbypassoperation und das Gastric-banding. „Bei Frauen mit unklaren rechtsseitigen Unterbauchschmerzen, beim perforierten Blinddarm und bei sehr adipösen Patienten ist das
Laparoskop ideal. Leidet der Patient an beidseitigen Leistenbrüchen oder einer Rezidivhernie, egal ob er jung oder alt ist, operieren wir laparoskopisch, da die Rezidivraten mit dieser Methode deutlich geringer ausfallen. Auch wenn der Patient rasch wieder Sport betreiben will, weil er z.B. Fußballer ist oder chronisch schwer belasten muss, ist das Laparoskop besser, weil er nach 14 Tagen wieder wie gewohnt leben kann“, betont Kurz. Ein möglicher Nachteil der Laparoskopie sei, dass dazu eine Vollnarkose nötig ist. Konventionell ist es möglich, in Spinal- oder im Extremfall sogar in Lokalanästhesie eine Herniotomie durchzuführen. Gerade bei sehr alten, multimorbiden Patienten kann das wichtig sein.

Teure virtuelle Endoskopie

„Die virtuelle Endoskopie scheint der konventionellen Koloskopie und Irrigoskopie gleichwertig zu sein“, meint der Spezialist. Der Darm müsse allerdings auch hier vollständig entleert sein und Luft werde ebenfalls insuffliert. „Nachteile der virtuellen Endoskopie sind die deutlich geringere Trefferquote im Auffinden kleiner Polypen und flacher Läsionen gerade im rechtsseitigen Kolon, eine hohe Strahlenbelastung sowie ein hoher Kostenaufwand. Ein positiver Befund im­pliziert immer zusätzlich die endoskopische Untersuchung. Stuhlreste können nicht von Polypen unterschieden werden“, erklärt Kurz.

Kapseln für den Dünndarm

„Die Kapselendoskopie wird derzeit fast ausschließlich zur endoskopischen Darstellung des Dünndarms verwendet. Ihre Domäne sind occulte Blutungen und entzündliche Dünndarmerkrankungen. Die Untersuchung ist ausgesprochen patientenfreundlich und ohne jegliche Strahlenbelastung durchzuführen. Sie ist allerdings sehr teuer und zeitaufwendig in ihrer Auswertung. Wird die Kapsel nicht auf natürlichem Wege ausgeschieden, muss sie wegen der Batterie operativ entfernt werden. Entgegen der in manchen Medien propagierten Sensation ist das Indikationsspektrum noch ausgesprochen eingeschränkt“, resümiert Kurz.

 detail

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben