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Allgemeinmedizin 17. Jänner 2006

Die Lunge im endoskopischen Visier

Broncho-, Mediastino- und Thorakoskopie gehören mittlerweile sowohl diagnostisch als auch therapeutisch zum klinischen Alltag des Lungenoperateurs. Eine junge und sich rasch entwickelnde Technologie zur minimal-invasiven Diagnostik und Therapie thorakaler Prozesse ist die Video-assistierte Thoraxchirurgie (VATS).

„Die diagnostische Bronchoskopie mit der flexiblen Fiberoptik zur Evaluierung des Bronchialsystems und zur Gewinnung einer Zytologie oder Bakteriologie über eine bronchioalveoläre Lavage (BAL) wird in vielen Fällen und in Abhängigkeit von der Abteilungsstruktur von der Pneumologie wahrgenommen“, erklärt Prof. Dr. Michael Rolf Müller, Universitätsklinik für Chirurgie, Abteilung für Herz- und Thoraxchirurgie, Medizinische Universität Wien, im Gespräch mit der ÄRZTEWOCHE. Ebenso werden mehr invasive Verfahren wie die transbronchialen Zangenbiopsien aus der Peripherie der Lunge (TBB) zur Diagnostik nach Lungentransplantation, die transbronchialen Feinnadelaspirationen von Lymphknoten oder direkte Tumorbiopsien an spezialisierten Zentren auch vom Internisten durchgeführt. Müller: „In der Thoraxchirurgie wird die Bronchoskopie in allererster Linie in therapeutischer Indikation eingesetzt.“ Die Hauptindikationen sind subtotale oder totale Verschlüsse größerer Atemwege entweder durch einen Tumor oder einen Fremdkörper. „Bei tumorösen Stenosen der Trachea oder der Hauptbronchien kann bei erhaltener Bronchialarchitektur distal der Läsion in vielen Fällen eine Tumor­abtragung und Rekanalisation mittels Laser erreicht werden. In der Folge ist es möglich, entweder eine Brachytherapie oder eine innere Schienung, das Stenting, zur Sicherung des Therapieerfolges anzuschließen“, so der Experte. Stents stehen den Thoraxchirurgen in verschiedener Ausführung zur Verfügung. „Neben den länger bekannten Silikonstents ohne oder mit Metallverstärkung (Dynamic stent) werden heute zunehmend selbst expandierende Metallstents eingesetzt, die teilweise auch mit einer dünnen Kunststoffbeschichtung verfügbar sind. Letztere sind wesentlich atraumatischer zu positionieren und eignen sich besonders zum Verschluss von malignen Fisteln zwischen den zentralen Atemwegen und dem Ösophagus. Der Nachteil dieser Stents ist der hohe Preis“, bedauert Müller.

Diagnostische Bronchoskopie in LA

Neben diesen mehr invasiven Verfahren wird die fiberoptische Bronchoskopie zur Klärung der Atemwege von nicht mobilisierbarem Schleim, postoperativ oder bei Langzeitbeatmung, oder zur Assistenz bei schwieriger Intubation therapeutisch eingesetzt. Die Planung ist stark von der Indikation und vom Zustand des Patienten abhängig. Viele diagnostische fiberoptische Bronchoskopien werden heute in Lokalanästhesie (LA) oder Sedoanalgesie durchgeführt und sind generell als ambulante Eingriffe zu organisieren. Der Spezialist: „Therapeutische Bronchoskopien mit Laser und Stenting erfordern immer eine Allgemeinnarkose und werden aufgrund der bisweilen dramatischen Dyspnoe des Patienten in vielen Fällen eine stationäre Aufnahme vor dem Eingriff erforderlich machen.“ Als Narkoseführung im Rahmen von Stentimplantationen hat sich die epilaryngeale Jetventilation über das in der HNO oft verwendete Kleinsasser Rohr sehr bewährt. „Hier wird in Narkose der Larynx eingestellt und ein starres, geschlossenes Rohr epilaryngeal positioniert, sodass die Stimmritze nicht intubiert wird. Die Beatmung erfolgt als Jetstrom über den Larynx in die Trachea, wobei der Zugang zu den zentralen Atemwegen zu jeder Zeit frei zugänglich bleibt“, verdeutlicht der Experte die Methode. Das starre Bronchoskop kommt heute seltener zum Einsatz und wird zum Bergen von Fremdkörpern aus den Atemwegen oder zur akuten Rekanalisierung einer zentralen Tumorstenose verwendet. Bei der Mediastinoskopie wird in Allgemeinnarkose über eine drei Zentimeter lange Inzision in der fossa jugularis die Trachealvorderwand dargestellt und über ein starres Metallrohr unter Sicht das prätracheale und paratracheale Gewebe disseziert. Müller: „Demgemäß sind nur Prozesse in diesem Raum über die collare Mediastinoskopie erreichbar, jene dorsal der Trachea, tief paraösophageal, lateral des Aortenbogens oder der Vena cava sind naturgemäß nicht zu erreichen.“ Die Hauptindikationen für eine cervikale Mediastinoskopie sind vergrößerte Lymphknoten prä- und paraaortal, retrocaval und infrakarinal. Differenzialdiagnostisch kommen sämtliche granulomatösen und infektiösen, aber auch malignen Prozesse in Betracht. „Beim Staging des Bronchialkarzinoms stellt die Mediastinoskopie bis heute den Goldstandard in der Beurteilung des Mediastinums dar. Der Eingriff ist in der Hand des Erfahrenen kurz und komplikationslos mit einer Mortalität von einem Promill, kann aber bei ungeeigneter Präparationstechnik durchaus lebensbedrohliche Blutungen induzieren“, stellt der Experte fest. Eine relativ junge und sich rasch entwickelnde Technologie zur minimal-invasiven Diagnostik und Therapie thorakaler Prozesse ist die Video-assistierte Thoraxchirurgie (VATS). Müller: „Da es sich um einen neuen Zugang und nicht um eine neue Operation handelt, sind dieselben Qualitätsstandards wie in der offenen Thoraxchirurgie anzuwenden.“ Seit Mitte des vorigen Jahrhunderts war und ist die Thorakoskopie in den Händen der Pneumologie eine wertvolle Bereicherung des diagnostischen Spektrums. Die Eingriffe werden in örtlicher Betäubung und generell ohne Intubation des Patienten durchgeführt, wobei der Pneumothorax nach Eröffnen der Pleurahöhle erst die erforderliche Übersicht ermöglicht. Im Prinzip werden heute die pneumologischen Thorakoskopien in weitgehend ähnlicher Weise durchgeführt, wenn man von einer Verbesserung der Geräte absieht. „Eine entscheidende Wende in der Indikationsbreite der Thorakoskopie wurde durch die Verfügbarkeit videoen­doskopischer Techniken und die parallele Entwicklung endoskopischer Klammernahtgeräte ermöglicht“, erklärt der Spezialist.

Vorbild Abdominalchirurgie

Zu Beginn der Neunzigerjahre begannen Thoraxchirurgen mit der Evaluierung und Adaptierung der Thorakoskopie für chirurgische Bereiche, wobei die Verfügbarkeit einer seitengetrennten Beatmung mittels Doppellumen-Tubus die anästhesiologische Grundlage war. Die positiven Erfahrungen mit videoendoskopischen perkutanen Techniken aus der Abdominalchirurgie stimulierten die Entwicklung. „Durch die Entwicklung neuer endoskopischer Instrumente wurden wir Chirurgen geradezu gezwungen, das Thorakoskop vermehrt zu verwenden und zunehmend in das therapeutische Repertoire aufzunehmen“, ist Müller überzeugt.

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