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Allgemeinmedizin 17. Jänner 2006

Multimorbidität: Wie viele Medikamente sind zu viel?

Ältere Menschen mit mehreren Krankheiten benötigen eine besonders sorgfältig abgestimmte Pharmakotherapie und eine intensive, interdisziplinäre Kommuni-kation. Im Prinzip gilt: So viel wie nötig und so wenig wie möglich.

„Die meisten Menschen sterben an ihren Heilmitteln, nicht an ihren Krankheiten“, zitierte Prof. Mag.pharm. Dr. Eckhard Beubler, Vorstand des Instituts für Experimentelle und Klinische Pharmakologie, Med. Universität Graz, im Rahmen des 36. Kongresses für Allgemeinmedizin in Graz Molières „Eingebildeten Kranken“. Diese Hypothese von 1673 hat noch heute ihre Berechtigung, denn die Anzahl der Wechselwirkungen steigt mit der Anzahl der eingenommenen Arzneien hyperbolisch. Bewirkt beispielsweise die Kombination zweier Medikamente nur eine einzige Wechselwirkung, sind es bei der Kombination von vier Arzneien bereits sechs und bei fünf Medikamenten zehn. Die Compliance der Patienten nimmt mit der Anzahl der Medikamente ab. „Die Medizin steht heute vor dem Problem, dass multimorbide Patienten nicht nach ihrem Befinden, ihrer Krankheitsaktivität und ihren Lebensumständen behandelt werden. Es wird hingegen jede ihrer Einzeldiagnosen Evidenz-basiert therapiert“, sagte Kongress-Leiter Dr. Walter Fiala. Das Risiko einer Arzneimittel-interaktion steigt bei Medikamenten mit niedriger therapeutischer Breite, bei jenen mit steiler Dosis-Wirkungskurve, bei Polypragmasie (WHO-Definition: ab sechs Medikamenten pro Patient) sowie bei Einschränkung der funktionellen Kapazität von Herz, Atmung, Niere und Leber. Die Häufigkeit von Interaktionen liegt bei drei bis fünf Prozent. Bei Polypragmasie steigt sie jedoch auf 20 Prozent an. Die Ursachen von Interaktionen können in der Beeinflussung der Pharmakokinetik liegen, durch eine Beeinflussung der Pharmakodynamik zustande kommen oder durch pharmazeutische Wechselwirkungen.

Mehr Wissen über Wechselwirkungen

Das Wissen um die Bedeutung der Biotransformation bei den Wechselwirkungen hat in den letzten Jahren immens zugenommen. Die meisten Medikamente werden in der Leber über das Cytochrom P 450 Isoenzymsystem metabolisiert (siehe Kasten). Die derzeit in Österreich am häufigsten verordneten Arzneimittelgruppen sind ACE-Hemmer, Coumarine-ASS-Lipidsenker, PPIs, SSRIs und NSARs. Beispielsweise wird die antihypertensive Wirkung der ACE-Hemmer durch die gleichzeitige Gabe von ASS 300 mg/Tag aufgehoben. Die Gabe von ASS 100 mg/Tag hat jedoch keinen derartigen Effekt. Die Wechselwirkungen zwischen NSAR und SSRI erhöhen das Risiko einer therapiebedürftigen gastrointestinalen Nebenwirkung signifikant. Kombiniert man Ibuprofen (für die anderen NSAR gilt dies nicht) mit low dose ASS, muss der Patient informiert werden, dass ASS mindestens zwei Stunden zuvor einzunehmen ist, weil sonst die Thrombozytenaggregationshemmung aufgehoben wird. Zu beachten ist zudem, dass NSAR – auch COX-2-Hemmer – die Wirkung von Diuretika aufheben.

Auf den Mix kommt es an

Beubler: „Diclofenac dreht die Niere ab wie einen Wasserhahn.“ Auf diese Weise können jedoch bisher gut eingestellte Herzinsuffizienz- oder Hypertonie-Patienten derart dekompensieren, dass sie intensivpflichtig werden. Die Kombination von Triptanen oder Opiaten mit SSRIs kann ein Serotonin-Syndrom verursachen. Bei allen PPIs ist zu berücksichtigen, dass sie Substrat und Hemmer (zum Teil auch Induktoren) von CYP 3A4 und CYP 2C19 sind. Dadurch wird der Abbau von Benzodiazepinen, Carbamazepin, Phenytoin und Theophyllin ganz massiv gehemmt. Mehr als 60 Prozent aller Psychopharmaka werden älteren Menschen rezeptiert. „Die Kombination von mehr als drei psychoaktiven oder anticholinerg wirksamen Medikamenten erhöht das Risiko eines Delirs um das bis zu Zehnfache“, warnte auch Dr. Brigitte Streit-Emberger, Abteilung für Gerontopsychiatrie, Sigmund-Freud-Klinik Graz. Gerade bei älteren Patienten sollten nur Substanzgruppen mit hohem Verträglichkeits- und Sicherheitsprofil verwendet werden.

Dilemma Polypragmasie

„Die Polypragmasie ist das klassische Dilemma der modernen Medizin“, sagte Prof. Dr. Herwig Holzer, Klinische Abteilung für Nephrologie und Hämodialyse, Medizinische Universität Graz. Sie wird bei mindestens 30 Prozent aller medikamentös behandelten Patienten praktiziert. Holzer: „Sieht man sich den Austria Codex an, findet man auf 7.000 Seiten 12.700 verschiedene Medikamente aufgelistet. Allein unter der Gruppe der Antihypertensiva werden 586 Titel genannt. Nicht inkludiert sind hier Betablocker, Diuretika und Kalziumantagonisten – etwa 500 weitere Medikamente. In diesem EDV-Urwald muss sich jeder Arzt täglich fragen, was wirklich relevant ist.“

Problem Entlassungsbriefe

„Ein häufiges Problem sind die Entlassungsbriefe mit zum Teil großer Inkongruenz zwischen den Diagnosen und der verordneten Therapie“, kritisierten die anwesenden Experten. Fiala stellte den Fall einer 89-jährigen Patientin vor, in deren Entlassungsbrief unglaubliche 29 täglich einzunehmende Medikamente (nicht Tabletten!) empfohlen wurden (nachzulesen in der Österreichischen Ärztezeitung vom 25. November). „Wir müssen uns stärker den Symptomen der Patienten widmen und genauer nachfragen – und wir müssen die Diagnostik und Therapie stärker auf die Multimorbidität älterer Menschen ausrichten“, plädierten die Experten unisono. Dabei sollten auch der Lebensstil und die sozioökonomische Gesamtsi-tuation berücksichtigt werden. Wichtig sei auch, welche Krankheiten der Patient selbst als belastend empfindet.

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