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Allgemeinmedizin 10. Jänner 2006

Wieder kräftig zubeißen können

Der Einsatz des Endoskops ist heute in vielen Bereichen der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie die Methode der Wahl und hat einige Operationstechniken zum Wohle des Patienten sogar revolutioniert. Auch in fachärztlichen kieferchirurgischen Ordinationen findet dieses Instrument zunehmend Anwendung.

„An unserer Klinik haben wir 1988 mit der Kiefergelenksendoskopie begonnen. Die diagnostische Kiefergelenksarthroskopie stellt oft auch gleichzeitig eine Therapie dar. Allein die dabei nötige Spülung des Gelenks bewirkt, dass der Patient danach weniger Beschwerden hat, weil Substanzen, die sich in der Gelenksflüssigkeit angereichert haben und dort verschiedenste Materialien wie Knorpel oder Synovia angreifen, herausgespült werden“, stellt Prof. DDr. Gerhardt Undt, Universitätsklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichts­chirurgie, Medizinische Universität Wien, im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE fest. Das Arthroskop wird hauptsächlich bei zwei Indikationen eingesetzt: Bei der eingeschränkten Funktion, das heißt, der Patient kann den Mund weniger als vier Zentimeter öffnen, und bei Schmerzen, die nicht auf konservative Therapien, wie Medikamente, Physiotherapie oder so genannte Aufbissschienen, ansprechen. „Schmerzen im Kiefergelenk können verschiedenste Ursachen haben: Entweder eine Verlagerung der kleinen Knorpelscheibe, die dann das Gelenk blockiert, oder es haben sich im Laufe der Zeit arthrotische Veränderungen an den Gelenkflächen ausgebildet“, erklärt Undt.

Zahlreiche Möglichkeiten des Einsatzes

Durch Hochfrequenzchirurgie mit Diathermie ist es den Chirurgen möglich, Blutungen zu stillen oder Gewebe zu schrumpfen, um z.B. den verrutschten Diskus rückzuverlagern. Ein Infrarot-Laser erlaubt ganz exakte Schnitte, da er eine Eindringtiefe von nur einem halben Millimeter hat. Damit werden Adhäsionen gelöst und entzündete Stellen koaguliert. Der Experte: „Die Arthroskopie hat an unserer Klinik vollständig die offene Kiefergelenkschirurgie abgelöst. Auch mit dem Mikroskop sehe ich nie so viel wie mit dem Endoskop. Einerseits hat die Endos­kopie in diesem Gebiet die Operationstechnik revolutioniert, andererseits ist diese Technik sehr schwierig zu erlernen, und es gibt nur wenige Zentren weltweit, die diese Methode anbieten. Man braucht sehr viel Erfahrung, denn die Methode ist sehr operateurabhängig.“

Neue Methode zur Entfernung von Speichelsteinen

Die Sialendoskopie ist eine sehr junge Methode, sie wurde 1990 erstmals in Deutschland beschrieben. „Mit der Firma Storz wurden statt der starren so genannte semirigide Endoskope auf Glasfaserbasis entwickelt. Diese Instrumente ermöglichen ein optimales Bild und eine sehr gute Sicht im Speichelgang“, betont Undt. Speichelsteine, die nicht im vorderen Mundboden lokalisiert sind oder die nahe der Drüse liegen, werden mit Hilfe der Sialendoskopie aufgesucht, mit dem Laser fragmentiert und anschließend mit einem Fangkorb abtransportiert. Der Spezialist: „Wir bekommen im Herbst auch einen extrakorporalen Lithotripter, mit dem wir zu große Steine vorher verkleinern können, um sie dann mit dem Fangkorb zu bergen. Mit der Sialendoskopie ist es möglich, in der Drüse nach weiteren kleineren Steinen zu suchen und sie dann gezielt herauszuholen.“ Ein weiteres großes Plus laut Undt: „Ich kann Stenosen im Gangsystem aufdehnen, an denen viele Patienten mit chronisch entzündlichen Speicheldrüsenerkrankungen leiden.“ Vorteil aller dieser Operationen sei, dass die Drüse nicht mehr entfernt werden muss, und dem Patienten damit die sehr unangenehme Mundtrockenheit erspart bleibt. „Zusätzliche Informationen zu diesen Themen sind auch im Internet unter www.kiefergelenk.at oder unter www.speichelstein.info zu finden“, erläutert Undt.

Die Versorgung von Gelenksfortsatzfrakturen

Kiefergelenkfortsatz-Frakturen gehören zu den häufigsten Brüchen im Kieferbereich. „Unsere Klinik war eine der ersten, die die endoskopisch assistierte Versorgung von Gelenksfortsatzfrakturen versuchten“, erzählt Prof. DDr. Arne Wagner, Universitätsklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Medizinische Universität Wien, im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE. „Auf Grund der Schwierigkeit der Eingriffe gibt es derzeit zwei weltweit führende Zentren: Das eine sind die Kollegen um Doz. DDr. Ralf Schön, Universitätsklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in Freiburg, und das andere sind wir. Im Unterschied zu Freiburg versuchen wir auch die Kräfte zu analysieren, die auf den Gelenksfortsatz einwirken. Gemeinsam mit der Technischen Universität Wien und zwei Synthesefirmen, Medartis und Synthes, entwickelten wir ganz gezielt für diesen Bereich Osteosynthesesysteme“, erklärt der Experte. Diese Platten sind darauf optimiert, die Kräfte über einen längeren Zeitraum stabil aufzunehmen und damit zu einer idealen Heilung zu führen. Wagner: „Wie unsere Studien zeigen, konnten wir damit die Komplikationsrate, also das Osteosyntheseversagen, das bei der Versorgung der Frakturen mit den bisher gängigen Materialien bei 25 bis 35 Prozent lag, schon unter acht Prozent drücken. Mit der neuesten Plattenentwicklung, einer so genannten winkelstabilen Osteosynthese, kam es bis jetzt bei den 27 mit dieser Platte versorgten Patienten noch zu keinem einzigen Osteosyntheseversagen.“

Weltweit erste Studie

austesten soll. Diese weltweit erste so angelegte Studie wird vom Team um Wagner geleitet, ist auf zwei Jahre angelegt und läuft bereits. „Bis jetzt wurden von sechs partizipierenden Institutionen über 30 Patienten operiert“, berichtet der Spezialist. Der große Vorteil der minimalinvasiven Versorgung ist die Schonung anatomisch wichtiger Strukturen, wie des Nervus facialis. Wagner: „Die endoskopische winkelstabile Versorgung der Kiefergelenksfortsatz-Fraktur kann man als Revolution bezeichnen, aber sie erfordert hochspezialisiertes Können und ein ganz spezielles Osteosyntheseverfahren mit entsprechendem Plattenmaterial.“ Wichtig ist auch zu wissen, „dass es heute auch keinen wirklichen Grund mehr gibt, eine einseitige Collumfraktur zuerst zu stabilisieren und dann erst an den Spezialisten zu überweisen“, erklärt Wagner. „Dentoalveoläre endoskopische Eingriffe finden heute auch schon in der Ordination des Kieferchirurgen statt“, erläutert DDr. Clemens Klug, Universitätsklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Medizinische Universität Wien.

State of the Art

Relevante Indikationen für den Einsatz des Endoskops sind z.B. Wurzelspitzenresektionen: „Dabei wird der Apex des Zahnes reseziert und eine Apexversiegelung durchgeführt, das heißt, der Wurzelkanal wird vom apicalen Ende verschlossen. Das ist heute State of the Art“, betont der Spezialist. Die Apexversiegelung kann entweder mikrochirurgisch mit dem Mikroskop oder endoskopisch durchgeführt werden. Klug: „Der Nachteil des Mikroskops liegt in der einen Einstellungsrichtung, die z.B. bei unteren Backenzähnen oder bei den Sechsern im Oberkiefer Schwierigkeiten machen kann. Dieses Problem wird mit den abgewinkelten Optiken des Endoskops umgangen.“ Wagner stellt mit Erstaunen fest, dass „das exakte Monitoring der Dichtheit der Füllung, die über Erfolg oder Misserfolg dieser Operation entscheidet, leider von den Kassen nicht bezahlt wird. Die Therapie am Stand der Zeit ist mitt­lerweile eine Privatleistung, übrigens für Patienten mit den teuren Privatversicherungen.“ Ein weiteres Indikationsgebiet für die Endos­kopie ist der Einsatz bei Zystektomien und dentogenen Kieferhöhlenbeschwerden. „Unterkieferzysten entwickeln sich in der Regel auf Grund entzündlicher dentogener Prozesse, und die Ausräumung dieser Zysten erfordert, dass man manchmal direkt am Nervus alveolaris inferior präparieren muss. Das Endoskop bietet da nicht nur die Möglichkeit der besseren Übersicht und exakteren Ausräumung, sondern durch den kleineren Zugang ist auch die Wahrscheinlichkeit der Regeneration größer“, erklärt Klug.

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