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Allgemeinmedizin 13. Dezember 2005

Revolution in Nase und Nebenhöhlen

Die HNO ist neben der Urologie die Domäne der Endoskopie. Diese Technik veränderte das gesamte Fachgebiet wie zuvor nur die Einführung der Antibiotika, das Operationsmikroskop und die Intubationsnarkose.

„Die Entwicklung der Endoskopie hat unser Fach ganz wesentlich verändert und auch im Charakter sehr beeinflusst. Es gibt heute auch keine HNO-Ordination mehr, wo nicht ein starres und ein flexibles Endoskop zum Einsatz kommen“, stellt Prof. Dr. Gerald Wolf, Hals-Nasen-Ohren-Universitätsklinik, Medizinische Universität Graz, gleich am Anfang des Gesprächs mit der ÄRZTE WOCHE fest. Endoskope kommen in der HNO in der Nase, den Nasennebenhöhlen (NNH), im Naso- und Hypopharynx, in Larynx, Trachea und Ösophagus zum Einsatz. „Wir verwenden für Nase, NNH und im Nasopharynx eher die starren Endoskope, während im Hypopharynx, Larynx, Ösophagus und Trachea die flexiblen dominieren. Hier werden die starren nur bei bestimmten Fragestellungen wie Probeexcisionen oder zur Fremdkörperentfernung eingesetzt. Endoskopie von Mittelohr, Tube und den Speicheldrüsen ist zwar möglich, aber derzeit noch nicht wirklich breit in der Routine etabliert“, erklärt Wolf.

Starres Endoskop: Viele Vorteile

„Starre Endoskope bringen eine viel bessere Lichtqualität, optische Auflösung und Tiefenschärfe, außerdem kann ich damit mit einer Hand endoskopieren und mit der anderen die Instrumente führen. Das flexible Endoskop hat den Vorteil der Biegsamkeit, aber ich brauche beide Hände und kann daher parallel instrumentell nicht sehr viel unternehmen.“ Die Endoskopie der oberen und unteren Atemwege erfolgt heute fast immer ambulant und in Oberflächenanästhesie, vielfach auch bei Kindern. Wolf: „Ösophagoskopien machen wir mit einer Prämedikation, z.B. Dormicum, oder in Vollnarkose, weil meist Fremdkörper zu entfernen sind.“ Seit den Achtzigerjahren nimmt die Inzidenz der Atemwegserkrankungen stetig zu und daher kommt der Endoskopie der Atemwege eine besondere Bedeutung zu. „Fünf bis zehn Prozent der Bevölkerung in Europa leiden an Erkrankungen der NNH. Alleine durch die hohe Patientenzahl dominiert in unserem Fach die Endoskopie der oberen Atemwege“, weiß der Experte.
„Schon Hippokrates hatte 400 vor Christus die Idee zur Endoskopie“, bemerkt Wolf und erzählt weiter: „Der Erste, der wirkliche NNH endoskopierte, war 1903 der Berliner Arzt Dr. A. Hirschmann. Er führte eine Kieferhöhlenendoskopie mit einem modifizierten Zystoskop durch. Der wesentlichste Schritt zur modernen Endoskopie war die Entwicklung des starren Endoskops durch den Engländer Harold Hopkins und anschließend die Erfindung der extrakorporalen Kaltlichtquelle und des Glasfaserkabels zur Lichtleitung von Karl Storz.“ Wolf: „Prof. Dr. Walter Messerklinger, Emeritus der HNO-Universitätsklinik in Graz, war der Erste, der diese Technik in die Rhinologie einführte und sich Endoskope mit verschiedenen Winkeloptiken speziell für die Nase anfertigen ließ. Damit studierte er zunächst die Physiologie und legte den Grundstein zur diagnostischen Nasenendoskopie. Daraus entwickelte sich dann die endoskopisch endonasale funktionelle NNH-Chirurgie.“ Die HNO-Ärzte brauchen die Endoskopie auch, um akute oder chronische Sinusitiden zu diagnostizieren und nach der Therapie den Behandlungserfolg zu beurteilen. „Auch bei unklaren Befunden, seien es Schleimhautveränderungen oder ein Tumor, können wir damit unter Sicht biopsieren oder einen gezielten Abstrich entnehmen, falls Eiterfluss zu sehen ist“, erläutert der Spezialist. Aus der diagnostischen Nasen­endoskopie entwickelte sich dann die operative Endoskopie. Wolf: „Die endoskopisch endonasale funktionelle NNH-Chirurgie ist das klassische Beispiel für minimal-invasive Chirurgie, wo wirklich ausschließlich krankes Gewebe entfernt wird.

Kein Schreckgespenst mehr

Die regenerationsfähige Schleimhaut ist der wichtigste Abwehrfaktor in den oberen Atemwegen, und je weniger man davon entfernt, umso mehr Immunorgan bleibt als Luftfilter für die tieferen Atemwege erhalten. Die Chirurgie der chronischen NNH-Entzündung ist durch die minimal-invasive Technik nicht mehr das Schreckgespenst für die Patienten: Keine massive postoperative Gesichtsschwellung mehr und auch nicht zwei Meter Tamponade in der Nase, das ist alles Geschichte“, so der Experte. „Wichtig ist außerdem, dass wir durch die endoskopische Diagnostik und Kontrolle der medikamentösen Therapie in den NNH nicht unbedingt sofort ein konventionelles NNH-Röntgen brauchen, um eine Sinusitis zu diagnostizieren, sondern dass die Diagnose sehr gut durch Anamnese und eben die Nasenendoskopie möglich ist.“ Aus dieser funktionellen Chirurgie für die chronische Sinusitis entwickelten sich dann in den beginnenden Neunzigerjahren ganz neue Zweige der HNO-Chirurgie. „Zum Beispiel in der Tumorchirurgie ermöglicht uns die computernavigierte Technik, Tumore die vorher nicht operabel waren, relativ sicher endonasal zu entfernen.

Qualitätsgewinn für Patienten

Die Diagnostik und Therapie von Liquorfisteln wurde mit der Fluoreszeintechnik deutlich verbessert. Wir injizieren Natrium-Fluoreszein mittels Lumbalpunktion, gehen mit dem Endoskop in die Nase und können punktgenau die Fistel orten und mit einem Transplantat verschließen. Dabei gibt es keine falsch positiven Befunde mehr. Wir haben jetzt eine Erfolgsrate von rund 94 Prozent bei endonasalen Liquorfistelverschlüssen. Diese Methode ist außerdem mit einer geringeren Morbidität verbunden und ein wirklicher Qualitätsgewinn für den Patienten“, freut sich der Spezialist. HNO-Ärzte verwenden das Endoskop auch für die Diagnostik und Therapie in den Tränenwegen. Wolf: „Schauen wir in die Nase, überblicken wir 90 Prozent der Tränenwege. Liegt eine Stenose im Bereich des Saccus lacrimalis oder Ductus nasolacrimalis vor, operieren wir sie endoskopisch unter Schonung des Saug- und Pumpmechanismus der Tränenflüssigkeit von der Nase aus.“ Ein weiteres Einsatzgebiet der Endoskopie sind Fremdkörperentfernungen wie Splitterverletzungen im Auge oder auch Tumore die von der Augenhöhle aus dem Siebbein anliegen. In den letzten Jahren hat sich die endoskopische Dekompression der Augenhöhle bei intraorbitalen Druckerhöhungen, wie der endokrinen Orbitopathie, aber auch nach traumatischen Blutungen in der Orbita, immer mehr durchgesetzt. Eine Entwicklung des letzten Jahres ist die vierhändige Technik der Hypophysenchirurgie. „Hier hat man durch das Endoskop einen Vorteil gegenüber dem Mikroskop, man kann ‚um die Ecke schauen’. Die chirurgische Technik, den Tumor zu operieren, hat sich nicht geändert, aber durch die größere Tiefenschärfe des Endoskops und die Winkeloptik können Resttumore leichter erkannt und entfernt werden“, erläutert der Spezialist. Auch in der Therapie der Epistaxis ist das Endoskop eine wertvolle Hilfe.
„Beim unstillbaren Nasenbluten suchen wir endoskopisch die Arteria sphenopalatina im Bereich des Foramen sphenopalatinum auf, dann clippen oder verkautern wir sie, und ersparen damit dem Patienten einen großen Eingriff oder eine Embolisierung. Es gibt Miniendoskope, wo wir retrograd über die Eustachische Röhre das Mittelohr endoskopieren. All das hat die HNO revolutioniert, das sind wirklich technische Errungenschaften, die die Morbidität senken und für den Patienten eine schnellere Rehabilitation bedeuten“, stellt Wolf abschließend fest.

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