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Allgemeinmedizin 6. Dezember 2005

Damit Tränen wieder fließen können

Dominique Anel (1679 – 1730), ein französischer Augenarzt, entwarf das erste komplette Operationsset für die Tränenwegschirurgie, aber erst Ende des 20. Jahrhunderts konnten durch die Endoskopie die Schleimhaut der Tränenwege, Dakryolithen und Tumore direkt visualisiert werden.

„Als wir die Tränenwegsendoskopie entwickelten, war das Ziel, das Endoskop gemeinsam mit einem Laser therapeutisch einzusetzen. Die Euphorie war am Anfang groß, einige Augenabteilungen kauften Endoskope, aber es sind nur wenige übrig geblieben, die sich intensiv damit beschäftigen“, erklärt Prof. Dr. Andreas Kuchar, Universitätsklinik für Augenheilkunde und Optometrie, Medizinische Universität Wien, im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE.

Entwicklung eines Prototypen

„Als Prof. Dr. Franz Josef Steinkogler und ich mit der Endoskopie circa 1992 begannen, experimentierten wir mit einigen Prototypen. Wir sahen dann sehr schnell, dass diese nicht wirklich brauchbar waren, und so entwickelten wir gemeinsam mit dem deutschen Techniker Dipl. Ing. Schaaf ein spezielles Endoskop, das heute über die Firma Schwind weltweit vertrieben wird.“ Diese Entwicklung des Tränenwegsendoskops ermöglicht den Augenärzten sowohl endoluminale Diagnostik als auch chirurgisch therapeutisches Vorgehen bei prä- und intrasaccalen Tränenwegsstenosen. Kuchar: „Wir verwenden das Endoskop in ganz speziellen Fragestellungen. Indikationen sind z.B. unklare Stenosen nach einer Sondierung der Tränenwege, wo eine Raumforderung nicht sicher ausgeschlossen werden konnte. Natürlich liefert darüber auch ein MR meist gute Informationen, aber die Endoskopie bietet den Vorteil des dreidimensionalen und färbigen Bildes, und die Unabhängigkeit von der Radiologie.“

Zeitintensive Lernkurve

In augenärztlichen Ordinationen wird sehr selten endoskopiert, da die Anschaffungskosten relativ hoch, und die Verbrauchsmaterialen sehr teuer sind. Die Sonden können nur einmal verwendet werden und die Lichtleiter sind so empfindlich, dass sie unter Umständen nach jedem dritten Eingriff erneuert werden müssen. Der Spezialist: „Außerdem ist die Tränenwegsendoskopie auch in der Augenheilkunde ein Randgebiet, das junge Kollegen nur in den vier österreichischen Zentren Wien, Graz, Salzburg und St. Pölten erlernen können. Sie ist sehr zeitintensiv und bedarf einer intensiven Lernkurve.“ Vor allem die Kombination mit dem Laser mache die Endoskopie äußerst wertvoll, da der Augenarzt damit genau sieht, wo er mit dem Laser hinschießt, meint Kuchar. „Wir gehen mit dem Endoskop über die Tränenpunktua ein und schieben das Instrument unter Sicht wenn nötig bis in die Nase vor. Es gibt auch den Zugangsweg durch die Nase, diesen nutzen aber vor allem HNO-Fachärzte, um so im Tränensackbereich zu operieren. Der Vorteil unseres Zugangs ist z.B., dass ich das mit dem Laser zerstörte Stenosematerial Richtung Nase schieße, wo ich es besser absaugen kann, gleichzeitig kann eine präsaccale Stenose behandelt werden.“

Problem Flexibilität

Die Faser des von den Augenärzten verwendeten Endoskops hat einen Durchmesser von einem halben Millimeter und ist flexibel. „Diese Flexibilität war immer unser Problem, daher führen wir es in eine spezielle Sonde ein, die einen Außendurchmesser von 0,8 bis 0,9 Millimeter hat. Das flexible Endoskop wird also in einer Tränenwegssonde quasi arretiert, und so können wir ungehindert endoskopieren“, erzählt der Experte. In der Zwischenzeit gibt es ein starres Endoskop, das auch bei der intravitrealen Chirurgie angewendet werden kann. In der Tränenwegschirurgie werden Stenosen im präsaccalen, also vor dem Tränensack gelegene Verengungen, und im intra- und postsaccalen Bereich unterschieden. „Die postsaccalen Stenosen werden auch heute noch entweder offen mittels Dakryozystotomie (DCR) oder mit einem speziellen Ballonkathetersystem operiert. Die modernste Art, präsaccale Stenosen zu sanieren, ist direkt über die Canaliculi einzugehen und die Stenose – wenn sie kurz ist - mit dem Laser aufzuschießen. Ist sie aber drei bis vier Millimeter lang, das macht in diesem System sehr viel aus, dann hat die Methode mit dem Laser keinen Sinn. Die Inzidenz der präsaccalen Stenosen nimmt auch durch die vermehrte Anwendung von Glaukomtropfen zu. Diese Tropfen führen wahrscheinlich à la longue zu Tränenwegsverschlüssen. Das ist noch nicht bewiesen, aber aus Erfahrung wissen wir, dass immer mehr Glaukompatienten unter dem Syndrom ‚trockenes Auge’, meist Störungen der Tränenflüssigkeitszusammensetzung, leiden. Dies kann bei einem System mit einem Lumen von einem halben Millimeter und keinem Druck oder Flow auf diesem Lumen sehr schnell durch entzündliche Veränderungen zu Verklebungen und in Folge zu Vernarbungen führen“, erklärt Kuchar. „Bei diesen präsaccalen Stenosen ist der Laser kombiniert mit dem Endoskop die einzig sinnvolle Therapieoption. Früher setzten wir auch Stents ein, aber die wuchsen alle entweder wieder zu oder gingen gleich wieder verloren. Dieses Materialproblem versuchen wir gerade zu lösen, aber bisher zeigte sich noch kein ernsthafter Erfolg.“ Europa, nicht die USA, sei derzeit das Zentrum der Tränenwegsendoskopie, betont der Spezialist. Als „Vater der Tränenwegschirurgie“ gilt Prof. Dr. Holger Busse, Direktor der Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde am Universitätsklinikum in Münster. Er entwickelte eine Alternative zum Laser, den mit dem Endoskop kombinierten so genannten Mikrodrillbohrer, mit einem Durchmesser von einem Millimeter. „Der Bohrer hat letztendlich den gleichen Effekt wie ein Laser. Im präsaccalen Bereich wird er sehr selten verwendet, auch Busse hat ihn nur im postsaccalen Gebiet eingesetzt, weil der Eingriff dort mit dem Laser sehr langwierig ist. Da aber sowohl mit dem Laser als auch mit dem Bohrer die Stenose schnell wieder zuwächst, operieren wir hier nach wie vor mit der ‚offenen Methode’“, erläutert Kuchar. Die rein diagnostische Tränenwegsendoskopie kann in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Braucht der Augenarzt aber den Laser oder muss er tiefer in die Nase hineingehen, ist eine Vollnarkose für den Patienten angenehmer. „Therapeutische Eingriffe mit dem Endoskop kann man – mit Einschränkungen – auch tagesklinisch machen, obwohl meiner Erfahrung nach Patienten lieber doch zumindest eine Nacht im Spital bleiben wollen. Wenn jemand während des Eingriffs stärker aus der Nase blutet, dann sollte der Patient auf jeden Fall eine Nacht zur Beobachtung im Krankenhaus bleiben. Plant man einen intraokularen Eingriff, sollten vorher immer die Tränenwege saniert werden, weil ein verschlossener Tränenweg eine wirkliche Bakterienschleuder darstellt. Eröffnet man z.B. bei einer Kataraktoperation das Auge und die Tränenwege sind nicht saniert, dann kann es sein, dass aus diesem Tränenweg Keime ins Auge hinein geschleust werden und es zu einer massiven intraokularen Entzündung kommt (Endophthalmitis), wodurch das Auge verloren gehen kann“, betont der Experte abschließend.

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