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Allgemeinmedizin 30. November 2005

Ausgedehnter Blick ins Nervensystem

Das Endoskop hat in den letzten Jahren immer mehr Einzug in die Gehirn- und Wirbelsäulenchirurgie gehalten und neue, erfolgreiche Therapiemöglichkeiten eröffnet. Trotzdem fehlen in manchen Bereichen noch Langzeitergebnisse, um den Stellenwert der Endoskopie verlässlich beurteilen zu können.

„Die Möglichkeiten, in der Neurochirurgie rein endoskopisch zu operieren, sind insofern etwas eingeschränkt, als wir anatomisch gesehen weniger Hohlräume haben und diese auch nicht verändern können, wie z.B. der Chirurg, der das Abdomen einfach aufbläst, um besser sehen und manipulieren zu können. Außerdem ist in unserem Fach die ‚Philosophie der multiportalen Zugänge’ – also eine Öffnung zum Schauen und eine zum Instrumentieren – im Gehirn ethisch nicht zu vertreten“, erklärt OA. Dr. Gedeon Perneczky, Neurochirurgische Abteilung, Krankenanstalt Rudolfstiftung, Wien, im Gespräch mit der ÄRZTE WOCHE.
„Die reine endoskopische Neurochirurgie ist im Zerebrum auf einen maximal sechs Millimeter breiten Arbeitskanal und in der Wirbelsäule auf einen zehn bis zwölf Millimeter messenden Zugang beschränkt, durch den parallel zur Optik auch die Instrumente eingeführt werden müssen.“

Neuer Abfluss statt Shunt

Der klassische endoskopische Eingriff in der Neurochirurgie ist die Ventrikulocisternostomie, die Behandlung des Hydrocephalus occlusus, den Dr. William Jason Mixter aus Boston bereits 1923 erfand. Perneczky: „Diese Methode ist risikoärmer, komplikationsloser und auf lange Sicht auch die wesentlich bessere und dauerhaftere Alternative zur herkömmlichen Shunt-Operation beim Verschlusshydrocephalus.“ Abflussstörungen des Aquädukts durch Verklebungen, Entzündung, Verdickung oder Zysten werden dabei nicht direkt gelöst, sondern der Neurochirurg schneidet in den Boden des dritten Ventrikels ein neues Abflussloch. „Das gestaltet man so ähnlich wie bei einer Badewanne den Abfluss. Auch Probleme mit dem Ventil und die Spätkomplikationen des Shunts fallen dabei weg. Bei 75 bis 80 Prozent der Patienten ist diese Methode optimal“, meint der Spezialist. Rein endoskopisch kann in erster Linie in der Ventrikelchirurgie, bei Kolloidzysten und gutartigen Tumoren vorgegangen werden. Perneczky: „In vielen Fällen, z.B. bei Akusticusneurinomen, Epidermoiden oder bei der neurovaskulären Dekompression des Nervus trigeminus, wenden wir die endoskopisch-assistierte Mikrochirurgie an. Das Endoskop dient uns als zusätzliches Auge, um einen besseren Blickwinkel zu bekommen, und durch die Mikrochirurgie haben wir mehr Manipulationsmöglichkeiten.“ Auch in der Versorgung von cerebralen Aneurysmen wird das Endoskop kombiniert mit dem Mikroskop eingesetzt, um unmittelbar vor dem Ausschalten des Aneurysmas die Umgebungsverhältnisse genau zu inspizieren und nach dem Clipping den richtigen Sitz des Clips zu kontrollieren.

Hypophyse mit dem Endoskop

Das Endoskop bringt auch eindeutig Vorteile bei der Therapie von großen Arachnoidalzysten und anderen zystischen Raumforderungen. „Eine gute Option ist die rein endoskopische Hypophysenchirurgie. Der Vorteil der Endoskopie liegt hier im wesentlich günstigeren Blickwinkel. Ganz klar muss man aber auch sagen, dass die Lernkurve hier eine sehr harte ist. Wir sind im letzten Jahr dazu übergegangen, primär alle Hypophysen mit dem Endoskop zu operieren, scheuen uns aber nicht, im Bedarfsfall auf die Mikrochirurgie umzusteigen. Das Gleiche gilt z.B. für gutartige Tumore im Foramen Monroi, die man manchmal, wenn sie nicht sehr stark hängen, elegant endoskopisch entfernen kann. In der Mehrzahl der Fälle ist es aber besser zu kombinieren:
Endoskopie zum Schauen und Mikrochirurgie zum Manipulieren“, so der Neurochirurg. „Bei den cerebralen Geschehen erleben wir in der Neurochirurgie gerade einen Paradigmenwechsel. Früher waren 99 Prozent unserer Patienten, die zur Operation kamen, symptomatisch, heute haben wir es mit Angiomen, Cavernomen und auch Aneurysmen zu tun, die, durch die verbesserte MR-Diagnostik, bis zu 40 Prozent asymptomatische Zufallsbefunde sind. Oft ist bei diesen Erkrankungen die Gefahr der bedrohlichen Blutung ungleich größer als die der Ausschaltung. Der frühere Leitsatz: Zufallsbefunde haben keine Bedeutung, gilt heute nicht mehr. Alle Patienten mit diesen Gefäßmissbildungen sollten einem Zentrum vorgestellt werden, um den Patienten über die weitere Vorgehensweise zu beraten“, erläutert der Experte. Das zweite große Gebiet in der Neurochirurgie, wo man rein endoskopisch vorgehen kann, ist die Wirbelsäule. Perneczky: „In der Wirbelsäulenchirurgie ist es heute keineswegs klar oder feststehend, ob das geringgradig schonendere endoskopische Verfahren nicht doch mehr Nachteile, wie weniger klare Übersicht, eingeschränkte Blutstillungsmöglichkeiten und wesentlich längere Operationsdauer, als die mikrochirurgische Methode bringt. Man muss schon betonen, dass minimalinvasiv nicht ‚kleiner Schnitt’ heißt“.

Discuschirurgie in Diskussion

Ein gutes Beispiel sei die endoskopische Discuschirurgie, verglichen mit der mikrochirurgischen Bandscheibenoperation. „Endoskopisch bedeutet hier einen etwas kleinerer Schnitt und geringgradig mehr Schonung der Muskulatur. Dieser Unterschied zur Mikrochirurgie macht sich allerdings auch in den großen Studien nur in den ersten Tagen und Wochen bemerkbar. Nach vier Wochen besteht er nicht mehr. Die Nachteile sind aber, dass auch erfahrene Operateure auf Grund der individuellen Anatomie manchmal vom Endoskop auf die Mikrochirurgie umsteigen oder gar abbrechen müssen. Auch ist weder die Sichtkontrolle des Nerven noch die Manipulationsmöglichkeit so gut wie in der Mikrochirurgie. Das bedeutetet, dass wir bei den echten Disci das Endoskop praktisch nicht mehr verwenden“, betont Perneczky. Auch die Gefahr einer Nervenwurzelverletzung, die mikrochirurgisch fast gegen Null geht, liegt bei der endoskopischen Discusoperation bei einem Prozent. „Für eine schnellere Rekonvaleszenz steht es unserer Meinung nicht dafür, acht bis zehn Prozent der Patienten nochmals operieren zu müssen und bei weiteren zehn Prozent die Ursache nicht ausreichend beheben zu können“, merkt der Experte an.

Manchmal heilt die Zeit

„In der Therapie von Bandscheibenvorfällen ist es sehr wichtig zu wissen, dass viele Patienten als Folge eines natürlichen Vorgangs innerhalb einiger Wochen auch ohne jede Maßnahme wieder gesund werden. Beim echten Vorfall trocknet nämlich das herausgerutschte Stück des Discus, der Sequester, einfach aus und schrumpft, damit ist er nach ein paar Wochen so klein, dass er nicht mehr auf die Nerven drückt und die Beschwerden verschwinden. Wenn ich in dieser Zeit Maßnahmen setze, dann entsteht der Eindruck, meine Therapie hätte gewirkt. Ganz egal, ob der Patient Akupunktur, Ozon, Kortison oder eine frühe kleine endoskopische Operation bekommt, realistisch muss man sagen, hier brachten Zeit und Natur die Heilung, und nicht der Arzt. Die Discitis, als unangenehmste Komplikation der Discuschirurgie, tritt bei circa einem halben Prozent der mikrochirurgisch Operierten auf, während sie bei den perkutanen, interdiscalen Verfahren, sei es endoskopisch, mit Ozon oder Laser, bei circa zwei Prozent der Patienten vorkommt.“ Für die seltenen thorakalen Disci ist die endoskopische Technik eine sehr gute Methode. Damit kann der Chirurg durch den ventralen Zugang über den Thorax schonender operieren. „Bei cervicalen Bandscheibenvorfällen kann ich die endoskopische Technik überhaupt nicht vertreten, da die Gefahr einer neurologischen Verschlechterung unvertretbar hoch ist, wie wir bei auswärts endoskopisch operierten Patienten allein im heurigen Jahr bereits mehrfach feststellen mussten“, warnt der Spezialist.

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