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Allgemeinmedizin 9. Dezember 2005

Übergang von kurativer zur palliativer Betreuung

Psychische Aspekte dürfen bei der Betreuung von schwerstkranken und sterbenden Patienten nicht vernachlässigt werden. Anpassungsstörungen, Ängste, Depressionen und Schlafstörungen verstärken den Leidensdruck.

Die Diagnostik von psychischen Störungen bei schwertskranken und sterbenden Menschen erfordert gezielte Fragen nach dem emotionalen Erleben. Die Gesprächsführung sollte der individuellen Situation des Patienten angepasst werden. Folgende allgemeine Hinweise zur sollten beachtet werden:

  • Setting beachten, Empathie vermitteln, offene Fragen stellen
  • Beim Vermitteln von wichtigen Informationen den Partner einbeziehen
  • Zweckoptimismus oder Bagatellisierung der Lage, aber auch Trauermiene und von Tabus durchtränkte Atmosphäre isolieren den Patienten (sozialer Tod). Die Hoffnung erhalten!
  • Authentisch bleiben und unklare Gesprächssituationen ansprechen.
  • Die Haltung „Ich wäre auch de­pressiv, wenn ich Aids hätte“ verunmöglicht eine Auseinandersetzung mit dem Patienten.
  • Der Patient bestimmt den Rhythmus des Gesprächs. Abwehrmechanismen wie partielle Verleugnung der Bedrohung sind protektiv, erhalten das psychische Gleichgewicht und werden nur selten problematisch (z.B. bei Behandlungsverweigerung).
  • Gespräche haben einen Beziehungsaspekt. Schwierige Themen können eventuell erst später angesprochen werden.
  • Nur durch gezielte Fragen können Auskünfte über depressive Symptome, suizidale Ideen, Abusus von Substanzen, Coping, familiäre und berufliche Situation oder Krankheitsvorstellungen erhalten werden.

Anpassungsstörungen

Anpassungsstörungen sind Reaktionen auf existenzielle Bedrohung, familiäre Konflikte, fehlende Unterstützung, Isolation, unbehandelte, andauernde körperliche Symptome, frühere Verlusterlebnisse, finanzielle oder berufliche Schwierigkeiten oder andere, oft mehrere und gleichzeitig wirkende Belastungen. Die Symptome von Anpassungsstörungen äußern sich in Ängstlichkeit, niedergeschlagener Stimmung sowie in Beeinträchtigungen von Aktivitäten und zwischenmenschlichen Beziehungen. Ein ähnliches Beschwerdebild zeigen Trauer, akute Stressreaktionen, depressive Episoden und Angsterkrankungen. Als Therapie kommen nicht-verbale Therapien (Entspannungsübungen, Massagen), stützende Gespräche und eine medikamentöse Behandlung (Anxiolytika) in Frage.

Angstzustände

Ursachen von Angstzuständen können Anpassungsstörungen, Angsterkrankungen, Panik, Entzugssymptomatik, hirnorganische Veränderungen, metabolische und endokrine Störungen, akute Schmerzen, Atemnot, existentielles Leiden und spirituelle Krisen sein. Klinische Symptome sind unter anderem psychomotorische Unruhe, vegetative Symptome, kognitive Beeinträchtigungen sowie diffuse Klagen ohne organische Korrelate. Durch verbale und nicht-verbale Interventionen sowie die Gabe von Anxiolytika können Ängste wirkungsvoll behandelt werden.

Palliative Betreuung – wann ist der richtige Zeitpunkt?

Den richtigen Zeitpunkt für den Übergang von der kurativen zur palliativen Betreuung zu finden und diesen Schritt zu vollziehen, ist besonders schwierig, wenn:

  • der Betreffende sich dazu nicht äußert oder nicht mehr äußern kann und keine klare Willenserklärung vorliegen hat (Patientenverfügung),
  • möglicherweise die an der Betreuung Beteiligten unterschiedliche Eindrücke und Hoffnungen bezüglich der Verfassung des Schwerstkranken haben,
  • jemand stellvertretend den Zeitpunkt bestimmen muss, wann die kurativen Maßnahmen zugunsten palliativer aufzugeben sind. Empfehlenswert ist in solchen Situationen das Sammeln der unterschiedlichen Eindrücke, um zu einer gemeinschaftlichen Einschätzung der Situation als Entscheidungsgrundlage zu finden. Dies wäre möglich, indem eine Art runder Tisch eingerichtet wird, an dem regelmäßig alle an der Betreuung Beteiligten teilnehmen können. Nur ein kontinuierlicher Informationsaustausch und transparentes Verhalten der Beteiligten bieten die Gewähr dafür, nicht individuell, sondern im Sinne des Patienten zu handeln.

Wie soll eine Therapie eingestellt werden?

Der Übergang von einem kurativen zu einem palliativen Betreuungsansatz kann erfolgen durch:

  • „Einfrieren“ der Therapiemaßnahmen (kurativen Ansatz auf gleichem Niveau beibehalten)
  • vorsichtige Reduktion der Therapiemaßnahmen
  • das Absetzen aller Therapiemaßnahmen

Das Team geht bei der Betreuung von schwerstkranken und sterbenden Patienten oft eine Beziehung ein, die stark von dem gemeinsam erlebten Auf und Ab, der Hoffnung und Verzweiflung sowie der Aus­einandersetzung mit dem Sterben oder den geäußerten Suizidfantasien geprägt ist. Das schafft eine Bindung, die zwar beruflich initiiert ist, nichtsdestoweniger jedoch auch von vielen persönlichen Anteilen der betreuenden Personen abhängt, wie Engagement, Kreativität sowie Zeigen von Gefühlen wie Stärke oder Schwäche. Dadurch kann der Sterbeprozess des anderen Menschen gefühlsmäßig sehr nahe rücken. Es ist deshalb wichtig, dass sich das Betreuungsteam auf die emotionale Dimension der Auseinandersetzung mit dem Themenkomplex Sterben, Tod und Trauer einlässt, um zu lernen, die eigenen, möglicherweise unbewussten, Vorstellungen und Ideen von denen ihres Gegenübers und dessen Angehörigen zu unterscheiden. Nur zu leicht werden diese sonst an die Stelle des anderen Menschen gesetzt, der vielleicht nicht oder kaum mehr in der Lage ist, seine Wünsche zu äußern.

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