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© baranozdemir / Getty Images / iStock
 
Allgemeinmedizin 17. Juli 2017

Schlaf, Kindlein, schlaf

Anästhesie. Schon seit Längerem wird die Auswirkung von Vollnarkosen auf die Gerhirnentwicklung von Kindern diskutiert. Im Dezember des Vorjahres hat die FDA Nägel mit Köpfen gemacht und eine Warnung ausgesprochen – mit Konsequenzen für die klinische Praxis in den USA.

Der Entscheid der FDA kam für viele Experten überraschend. Seit mehr als 15 Jahren gibt es Bedenken über potenzielle neurotoxische Effekte von Wirkstoffen, die bei der Anästhesie und Sedierung von Kleinkindern, Säuglingen und Föten auftreten können. Ab 2007 gab es in den USA drei große öffentliche Anhörungen bei der Food and Drug Administration (FDA), mit dem Ziel die Öffentlichkeit und Ärzte vor möglichen Gefahren zu informieren.

Bei einer dieser Anhörungen im Jahr 2014 wurden prä- und klinische Daten präsentiert; die in-vitro- und in-vivo-Studien zeigen, dass alle getesteten Vollnarkosemittel, sowohl N-methyl-D-Aspartat Rezeptor-(NMDA-) Antagonisten als auch γ-Aminobuttersäure-(GABA-)Agonisten mit unmittelbaren neuroanatomischen Konsequenzen assoziiert sind. Diese negativen Effekte können lange andauernd bis permanent sein – bei Fadenwürmern wie auch bei Primaten ( Sanders RD et al., Br J Anaesth 2013;110:Suppl 1:i53-i72 ).

Kinder mit Herzfehler betroffen

Die klinischen Daten waren um einiges schwerer zu interpretieren. Studien über die kurze Einzelexposition bei kleinen Eingriffen waren beruhigend. Bei den Langzeitfolgen auf die neuronale Entwicklung war die Vielzahl an Indikationen störend. Normalerweise haben gesunde junge Kinder keine Operationen unter Vollnarkose, die länger als drei Stunden dauern oder die wiederholt durchgeführt werden müssen. Bei Frühgeborenen oder Neugeborenen mit einem Herzfehler kann nicht sicher gesagt werden, ob der neuronale Schaden nicht bereits vor der OP vorlag.

Kürzlich wurden sowohl eine Vergleichsstudie von Vollnarkose und Spinalanästhesie als auch die PANDA-Studie (Pediatric Anesthesia and Neurodevelopment Assessment) veröffentlicht. In beiden Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass eine einzelne Vollnarkose keine Auswirkung auf die Gehirnentwicklung hat ( Davidson AJ et al., Lancet 2016;387:239-250 und Sun LS et al., JAMA 2016;315:2312-2320 ).

Noch im Laufe dieses Jahres werden die Ergebnisse der Mayo Anesthesia Safety in Kids (MASK-)Studie erwartet, bei der die neuronale Entwicklung von Kindern ohne, mit einer einmaligen und mit mehrfacher Vollnarkose(n) verglichen werden (ein Update: Pinyavat T et al., J Neurosurg Anesthesiol 2016;28:356-360 ).

Mitte Dezember vergangenen Jahres hat die FDA in einer Ausgabe der „Drug Safety Communication“ ( http://bit.ly/2gJqhnH ) vor Vollnarkosen und sedierenden Medikamenten bei Kindern unter drei Jahren sowie bei Schwangeren im dritten Trimester vor Narkosen, die länger als drei Stunden dauern, oder wiederholter Sedierung gewarnt. Diese könnten die Entwicklung des kindlichen Gehirns beeinflussen.

Kliniker und Wissenschaftler waren vom Zeitpunkt der Warnung der FDA überrascht, betrachtet man die unvollständige Datenlage. Diese Warnung hat zur Konsequenz, dass Eltern und Ärzte Fragen und Bedenken haben werden, obwohl es teilweise noch keine klaren Antworten gebe. Sie werde auch die gängige medizinische Praxis bei geschätzten zwei Millionen Kindern unter drei Jahren beeinflussen, die jährlich in den USA anästhesiert werden.

Ein Spital in Texas

Beispielsweise werden in einem texanischen Kinderspital jährlich 13.000 Operationen bei Kindern unter drei Jahren durchgeführt und jede zehnte davon dauert länger als drei Stunden; rund 860 betreffen Kinder mit lebensbedrohlichen Herzerkrankungen, bei denen es keine Alternative zur OP gibt und nicht zugewartet werden kann.

Etwa 1.400 Kinder müssen mehrfach operiert werden und 2.000 werden für ein MRT sediert. Aufgrund der Warnung hat nun das Krankenhaus sein Vorgehen angepasst. Alle Fälle mit Kindern unter drei Jahren werden nun von den Klinikern mit den Eltern vorab besprochen und es wird auf das Risiko hingewiesen.

Nun gibt es Alternativen: In manchen Fällen kann beispielsweise eine spinale Anästhesie durchgeführt werden. Es gibt auch verbleibende Anästhetika, die keinen neurodegenerativen Effekt im Tiermodell zeigten – Dexmedetomidin und Opioide. Diese Substanzen sind aber nicht für eine Vollnarkose verwendbar und daher kein brauchbarer Ersatz.

Bedenken aufgrund Verzögerungen

Prof. Dr. Dean Andropoulos, Chef-Anästhesist des Texas Children’s Hospitals, und Dr. Michael Greene, Leiter der Geburtshilfe des Massachusetts General Hospitals haben Bedenken, dass die Warnung der FDA, zumindest bis weitere Ergebnisse gut designter klinischer Studien verfügbar sind, notwendige chirurgische Eingriffe und diagnostische Prozeduren, die eine Anästhesie benötigen, verzögern werde – zum Leidwesen der Patienten.

Daher sollten die Risiken einer Aufschiebung von indizierten Prozeduren von allen Beteiligten mitbedacht werden. Weitere Daten werden mit Interesse erwartet.

Quelle: Dean B. Andropoulos und Michael F. Greene; Anesthesia and Developing Brains - Implications of the FDA Warning.

N Engl J Med 3/ 2017; 376:905-907;

DOI 10.1056/NEJMp1700196

 


Philip Klepeisz

, Ärzte Woche 25/2017

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