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Allgemeinmedizin 25. September 2005

Update: Die akute Pyelonephritis

Definitionsgemäß werden Harnwegsinfekte in Infektionen des unteren (akute Zystitis) und des oberen (akute Pyelonephritis) Harntrakts eingeteilt. Pathomorphologisch entspricht der akuten Pyelonephritis eine (bakterielle und/oder mykotische) destruierende, tubulointerstitielle Nephritis, die in der Regel klinisch unkompliziert verläuft, aber immer mit definitiven Nierenschäden in Form von Vernarbungen "ausheilt". 
Bei einer komplizierten Pyelonephritis (PN) ist eine solche Infektion mit Prädispositionen verknüpft, die das Risiko eines Therapieversagens erhöhen (anatomische und neurogene Harnabflussstörungen, verschiedene Begleiterkrankungen und Stoffwechselstörungen wie Zystennieren, Analgetikaabusus, Immunsuppression, Diabetes mellitus, Schwangerschaft oder ein Dauerkatheterismus).
Zum Zeitpunkt der Diagnose ist es oft schwierig, den weiteren Verlauf einer konkreten Erkrankung abzuschätzen. Unbedingt sollte man aber eine akute von einer chronischen PN unterscheiden, da Letztere meistens auf der Basis von obstruktiven Steinleiden oder Refluxnephropathien entstehen und deshalb sehr häufig einer chirurgischen Intervention bedürfen. 

Klinisches Erscheinungsbild

Typisch für eine akute unkomplizierte PN sind der Flankenschmerz und/oder umschriebene kostovertrebrale Myalgien, verbunden mit Übelkeit und Brechreiz, Fieber über 38°C, selten aber in Kombination mit den klassischen Symptomen einer Zystitis (Dysurie, Polyurie, Nykturie). Das Ausmaß einer Fieberreaktion korreliert sehr gut mit der immunologischen Antwort des betroffenen Patienten, unabhängig auch vom Ausmaß einer begleitenden Bakteriämie, die bei unkomplizierten Formen in zirka 10 - 20 % nachgewiesen wird.
Der klinische Verlauf ist variabel, wobei neben milden Erkrankungsformen auch lebensbedrohliche Zustandsbilder gefunden werden, Letztere eher bei älteren Patienten. Sie sind häufig mit einer akuten Niereninsuffizienz oder - im Rahmen eines Sepsissyndroms - mit einem Multiorganversagen ± Schocksymptomatik assoziiert (Letalität heute noch 50 - 80 %).

Diagnostische Methoden

Im Harn sind bei allen Patienten mit einer akuten PN typische entzündliche Zellveränderungen nachweisbar, wobei speziell Granulozytenzylinder beweisend sind. Lymphozyten oder eosinophile Granulozyten sprechen für einen chronischen Verlauf oder für eine abakterielle interstitielle Nephritis wie bei einer Analgetikanephropathie. 
Zwingende Voraussetzung für eine gute zytologische Diagnostik ist das Einfärben des frisch angereicherten Harnsediments, wobei bereits im Rahmen der Befundung eine grobe bakteriologische Zuordnung (Kokken, Stäbchen, Pilze oder atypische Erreger) möglich sein kann. 
Wegen des relativ hohen Aufwands und einer im Vergleich zur gefärbten Zytologie geringen Spezifität kann die Bestimmung des "Addis count" (=Quantifizierung der stündlichen Leukozytenausscheidung) als Routinediagnostik nicht mehr empfohlen werden. Ebenso sind die für den Nachweis einer Zystitis sonst sehr hilfreichen automatisierten zytologischen Methoden (Sysmex UF 100) wegen ihrer geringen Sensitivität für die Fragestellung nach einer Nierenbeteiligung nur eingeschränkt brauchbar.
Selbst als Screeningmethode ist der Streifentest nicht zielführend, da die Sensitivität und Spezifität bei den zu erwartenden niedrigen Keim- und Granulozytenzahlen unbefriedigend sind. Speziell der Nitritnachweis hat eine schwankende Sensitivität von 35 - 80 % und zeigt lediglich auf die Anwesenheit von Organismen hin, die Nitrat zu Nitrit reduzieren können (nicht bei Enterokokken beziehungsweise Staphylokokken!). 
Eine begleitende (extrarenale) Hämaturie ist häufig, wird aber seltener bei Frauen mit einer Ureteritis oder Vaginitis gefunden und kann deshalb als differenzialdiagnostisches Kriterium verwendet werden. Andererseits ist eine Hämaturie nicht unbedingt ein Prädiktor für einen komplizierten Verlauf und damit auch keine Indikation für eine intensivierte Therapie. 
Die meisten Patienten mit einer akuten PN zeigen laborchemisch eine systemische Mitbeteiligung in Form einer Leukozytose mit einem erhöhten C-reaktiven Protein. 
Zum Routineprogramm gehören selbstverständlich eine Harnkultur beziehungsweise ein entsprechendes Antibiogramm, wobei eine signifikante Bakteriurie mit mehr als 105 Uropathogenen pro ml Mittelstrahlharn selten zu beobachten ist.
Letztendlich basiert die Diagnose auch auf der genauen Anamnese und der physikalischen Untersuchung. Radiologische Methoden sind nicht zwingend notwendig, können aber zur Abklärung chronischer Verläufe nützliche Informationen liefern. 
Differenzialdiagnostisch kommen bei Beschwerden von Frauen im Beckenbereich eine Vaginitis/Cervicitis, urethrale Dysfunktionen, Entzündungen im kleinen Becken oder eine ektope Schwangerschaft in Frage (siehe Tab.). 

Antibiotikatherapie 

Wesentlich bei einer antibiotischen Therapie ist das Erreichen von hohen Antibiotikaspiegeln im Nierenmark, die wesentlich besser mit der Heilungsrate korrelieren als die adäquaten Serum- und Harnspiegel. 
Prinzipiell hängt die Therapientscheidung davon ab, ob eine unkomplizierte Verlaufsform vorliegt oder nicht. Indikationen für eine stationäre Aufnahme sind neben den bereits beschriebenen Risikosituationen (s.o.) eine mangelnde Patientencompliance, eine unklare Diagnose oder eine septische Verlaufsform. 
Eine primär orale Therapie ist vor allem bei nichtschwangeren, therapietreuen Frauen mit einer unkomplizierten PN indiziert, die aber ambulant engmaschig kontrolliert werden sollte. 
Zu den häufigsten Erregern einer akuten PN zählt E. coli. Ampicillin-hältige Präparate sollen wegen der weltweit bis zu 50 Prozent beschriebenen Resistenzen nicht empirisch verwendet werden sollten. 
Besser geeignet sind Amoxycillin/Clavulansäure beziehungsweise Chinolone (unter anderem Ofloxacin, Ciprofloxacin). Speziell Letztere sind wegen ihrer breiten antibakteriellen Aktivität gegen gram-negative Keime und wegen ihrer ausgezeichneten Gewebspenetration gefragt. 
Akzeptale Heilungsraten finden sich für Trimethoprim. Von den oralen Cephalosporinen scheinen auch Cefexim und Cefpodoxim gut geeignet zu sein. Eine Therapie mit Nitrofurantoin ist heutzutage obsolet.
Parenteral kommen neben Cephalosporinen und Chinolone auch Acylaminopenicilline ± Beta-Laktamase-Inhibitoren beziehungsweise in schweren Fällen auch Carbapeneme in Frage. Durch die zunehmende Resistenz von gramnegativen Pathogenen auf Cephalosporine und Betalaktam-Antibiotika haben die sehr kosteneffektiven Aminoglykoside wieder an Bedeutung gewonnen, die bei einer 1x täglichen Dosierung ausreichende Gewebsspiegel zeigen. 
Die Dauer einer i.v. Therapie wird durch eine begleitende Bakteriämie nicht beeinflusst; im Regelfall wird sie bis zu einer deutlichen Besserung des Allgemeinzustandes (fieberfreies Intervall mindstens > 48 Stunden) durchgeführt. 

Nachsorge

Eine routinemäßige Harnkultur nach Therapieende ist bei weitgehend asymptomatischem Verlauf nicht indiziert. Im Regelfall ist eine urologische Untersuchung bei jungen, gesunden Frauen mit einer akuten unkomplizierten Episode nicht notwendig. Hingegen empfehlen sich bei rekurrenden Infektionen neuerliche Harnkulturen nach zirka sechs Wochen. Hier ist auch eine weiterführende bildgebende Diagnostik (Sonographie und/oder Nieren-CT / Nieren-MR) indiziert.
Nicht vergessen sollte man wichtige allgemein prophylaktische Empfehlungen, zu denen eine ausreichende Trinkmenge (mindestens 2 Liter pro Tag) und eine regelmäßige Miktion alle 2 - 3 Stunden gehören. 
Bei sexuell aktiven Frauen bieten sich alternativ eine postkoitale Antibiotikaprophylaxe an und - wissenschaftlich gut belegt - der regelmäßige Verzehr von Preiselbeeren in jeglicher Form. 
Speziell bei E. coli-Infektionen ist die ausreichende Ansäuerung des Harns (pH-Wert < 5) eine geeignete keimwachstumshemmende Maßnahme (vermehrte orale Eiweisszufuhr, Acimethin 3x tgl.).
Hilfreich können in bestimmten Situationen die intravaginale Applikation von Lactobacillus casei beziehungsweise bei Frauen in der Postmenopause intravaginal Östrogene sein.

Wirnsberger, Ärzte Woche 3/2003

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