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Allgemeinmedizin 9. Dezember 2005

Palliativmedizin erfordert auch Nachdenkpausen

Der Sterbeprozess eines Menschen gerät aufgrund seiner Multimorbidität häufig zu einem sehr komplexen Geschehen. Neben einer umfangreichen pflegerischen Betreuung ist auch eine umfassende medizinische Versorgung notwendig.

In der Pflege eines sterbenden Menschen verschiebt sich das Ziel seiner Betreuung im Vergleich zu früheren Episoden der ambulanten oder stationären Pflege. Er soll nun darin unterstützt werden, seinen letzten Lebensabschnitt nach seinen Wünschen leben und beenden zu können. Im Mittelpunkt steht jetzt die Fähigkeit und Bereitschaft des Betreuungsteams, einen von Verständnis und Vertrauen geprägten Kontakt zum Patienten aufzubauen. Schwerstkranke Menschen sind oft darauf angewiesen, in ihrer terminalen Phase von den bisherigen Pflegekräften und dort weiter betreut zu werden, wo sie auch im Krankheitsverlauf gepflegt wurden. Aufgrund ihrer schweren Krankheitssymptome und der Fülle notwendig gewordener Interventionen ist für viele eine Verlegung nach Hause nicht mehr oder nur noch unter größtem Einsatz derjenigen möglich, die sich freiwillig daran beteiligen oder engagiert werden sollen. Aufgaben einer spezialisierten Hauskrankenpflege umfassen die Überwachung der Schmerztherapie und Symptomkontrolle, spezielle Palliativpflege sowie die Anleitung und Qualifizierung von Familie, Freunden und anderen Helfern in pflegerischen und schmerztherapeutischen Maßnahmen und Techniken. Beleitende Maßnahmen sind die psychosoziale Betreuung von Patienten und Angehörigen, sozialrechtliche Beratung und Trauerarbeit.

Therapeutische ­Problembereiche

Im Rahmen der passiven Sterbehilfe (s. Kasten) werden immer wieder spezielle Problembereiche kontroversiell diskutiert. Dazu zählen vor allem die Fragen, ob und wie im Finalstadium eine Pneumonie, ein Lungenödem, Durst- und Hungergefühl behandelt werden sollen. Eine Pneumonie sollte im Finalstadium nur dann kurativ (antimikrobiell) behandelt werden, wenn die subjektiven Beschwerden (Atemnot, Hustenreiz, starke Sekretbildung, hohes Fieber, Schweißausbrüche) durch die Lungenentzündung auf andere Weise nicht beherrschbar sind. Ähnliches gilt für die Therapie eines Lungen­ödems mit akuter Atemnot, das oft in den letzten Stunden oder Minuten vor dem Ableben auftritt. In beiden Fällen wird bei Atemnot die Insufflation von Sauerstoff beziehungsweise stattdessen die Gabe von Morphinderivaten unterschiedlich diskutiert. Hunger und Durst können bei Patienten, solange sie problemlos schlucken können, adäquat gestillt werden. Durstgefühl entsteht oftmals bei Austrocknung der Schleimhäute im Mund- und Rachenraum. Hier schafft die vorsichtige lokale Befeuchtung wesentlich besser Abhilfe als die Verabreichung von Infusionen als Volumentherapie. Die Qualität der Palliativmedizin besteht nicht ausschließlich in therapeutischen Maßnahmen, sondern auch im kontinuierlichen Messen, Beurteilen und Reflektieren. Vor dem Handeln sollte immer eine Denkpause eingeschaltet werden, um eine Analyse der Patientensituation vorzunehmen:

  • Beurteilen eines oder mehrerer Symptome in Bezug auf Ursache, Entstehung und Ausprägung,
  • Bedeutung in Bezug auf physische Einschränkung, psychische Belastung, soziale Beeinträchtigung und Funktionsverlust,
  • Beurteilung der Ressourcen des Patienten, des Familien- und Freundeskreises, des sozialen Netzes und der lokalen medizinischen Versorgung,
  • Erwartungen – Formulierung von Zielen und Zwischenzielen in Bezug auf Symptomkontrolle und Rehabilitation (offene Gespräche, Informationsaustausch).

Entscheidungskriterien für ­Behandlungsschritte

Entscheidungen müssen unter Berücksichtigung der drei wichtigen Prinzipien der Bioethik getroffen werden: Wohl-Tun (und Nicht-Schaden); Respektierung der Person (Autonomieprinzip), ihrer Rechte (Arztgeheimnis, Vertraulichkeit, informierte Zustimmung), aber auch ihrer Bedürfnisse, Entscheidungen, Wünsche, Hoffnungen und besonderer Umstände; (Soziale) Gerechtigkeit, die für alle Menschen einen gleichwertigen Zugang zu den Behandlungen beinhaltet. Für eine individualisierte Entscheidungsfindung müssen fünf Aspekte ermittelt werden:

  1. Auswirkungen der Anomalie auf die Lebensqualität und Beurteilung der möglichen Komplikationen (Anämie, Dehydratation, Infektion),
  2. Krankheitsbedingte Belastung in Bezug auf die Gesamtsituation des Patienten und auf die anderen Symptome,
  3. Risiken und Nachteile der Therapie im Verhältnis zum erwarteten Gewinn an Lebensqualität,
  4. Vor- und Nachteile der Behandlung für den Patienten,
  5. Erarbeitung eines Konsenses über die optimale Lösung mit dem Patienten oder der Patientin, der Familie und dem Pflegeteam.

Die Entlassung nach Hause und die ambulante Nachbetreuung erfordern eine umfassende Information des Patienten, eine Vorbereitung, Ausbildung und Unterstützung für Familie und Umfeld, eine vorausblickende Planung der Pflege zu Hause sowie eine Anpassung der Behandlung an die Umstände zu Hause. Die Grenzen der Palliativpflege zu Hause werden dann erreicht, wenn eine Verschlimmerung der Symptome oder der Pflegebedürftigkeit mit Überforderung der vorhandenen Ressourcen eintritt. Weitere Limitierungen für eine Palliativpflege in der Wohnung des Patienten sind das Auftreten von medizinischen Komplikationen, die spezifische Untersuchungen und Behandlungen erforderlich machen, allein stehende Patienten, Beziehungsprobleme in der Familie sowie gravierende Probleme mit der finanziellen Situation bzw. mit baulichen Aspekten.

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