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Allgemeinmedizin 31. August 2005

Klares Bewusstsein und Schmerzfreiheit schaffen

Der Schwerpunkt in der Palliativmedizin ist die Erzielung der bestmöglichen Lebensqualität für den Patienten mit seiner eng begrenzten Lebenszeit. Die Finalphase seines Lebens sollte der Patient möglichst klar und orientiert und schmerzfrei erleben.

Die Ursachen von Verwirrtheitszuständen können mannigfaltig sein, etwa Organversagen, Elektrolytverschiebungen, Dehydratation, Hypoxie, Infektionen, Nebenwirkungen von Medikamenten wie Steroide, Opiate, Psychopharmaka, Entzug von Alkohol oder Benzo­diazepinen, psychische Stresszustände und Hirnveränderungen. Zunächst sollten mögliche Gründe des Verwirrtheitszustands gesucht werden. In der Anamnese ist auf potenziellen Missbrauch von Substanzen zu achten, die körperliche Untersuchung schließt den Neurostatus mit ein. Weiters sollte die Medikamentenliste überprüft werden. Die Fieberkurve, Laborwerte (Elektrolyte, Kalzium, Albumin, Kreatinin, Harnstoff), die Sauerstoffsättigung sollten ebenso mit einbezogen werden wie bei Bedarf auch bildgebende Verfahren.

Maßnahmen gegen Verwirrtheitszustände

Zur Behebung von Verwirrtheitszuständen kommen folgende nicht medikamentöse Maßnahmen in Frage: wiederholt den Patienten orientieren (Zeit, Ort), möglichst dieselben Betreuungspersonen zuteilen, Besucherzahl beschränken, Mobilisation fördern (Tag-Nacht-Umkehr). Als medikamentöse Therapie kommen Haldol, Temesta, Nozinan, Dormicum in Frage.

Grundsätze der Schmerzkontrolle

Die Schmerzkontrolle (Kasten) bei HIV-positiven Patienten in der Palliativpflege beruht auf folgenden Grundsätzen:

  • Schmerz ist eine multidimensionale Erfahrung
  • Keine Verzögerungen in der Behandlung
  • Entsprechend der Schmerzstärke stufenweise vorgehen
  • Dauerschmerzen erfordern eine regelmäßige Verabreichung von Analgetika
  • Reservemedikation für die Behandlung von Durchbruchschmerzen
  • Opioide lösen nicht alle Probleme. Aber das häufigste Problem ist ihr zu restriktiver Gebrauch.
  • Häufiges Re-Evaluieren der schwerkranken Patienten

Bei der Beurteilung des Schmerzcharakters werden nozizeptive und neuropathische Schmerzen unterschieden.

  • Nozizeptive Schmerzen:
    Somatisch: nagend, bohrend, gelegentlich krampfartig, präzis lokalisiert;
    Viszeral (Eingeweideschmerz): konstant, bohrend, drückend, krampfartig, schlecht lokalisiert, gelegentlich übertragen oder ausstrahlend;
  • Neuropathische Schmerzen (Zerit, Hivid, Videx; Zoster; HIV)
    Dysästhetische Schmerzen: konstantes Brennen, manchmal ausstrahlend;
    Neuralgische Schmerzen: plötzlich elektrisierende Brennschmerzen, scharf einschießende Schmerzen;
    Die Messung der Schmerzintensität kann über die Visuelle Analogskala-VAS (0-10 cm), eine numerische oder umschreibende Skala erfolgen.

Der richtige Umgang mit Opioiden

Die häufigsten Nebenwirkungen der Opioide sind Übelkeit, Verstopfung, Schläfrigkeit, Mundtrockenheit, Pruritus und Neurotoxizität (Myoklonien, Hyperalgesie, Verwirrtheitszustände, Halluzinationen). Als Antiemetika können Metoclopramid (Paspertin), Haloperidol (Haldol), Zofran, Navoban, Kytril eingesetzt werden. Zur Bekämpfung der Verstopfung werden Laxantien empfohlen: Sennapräparate (Bekunis, Sennatee), Natriumpicosulfat (Guttalax), Lactulose (Laevolac) und Lactitol (Importal). Bei Opioidtoxizität oder bei Verwendung sehr hoher Dosen ist eine Opioidrotation vorzunehmen: Die verwendeten Reservedosen der letzten 24 Stunden müssen zur regelmäßigen Grunddosis zugerechnet werden. Die Dosis einer eventuellen „Substitutionstherapie“ zählt extra.

  1. Die totale tägliche Opioiddosis berechnen.
  2. Die Dosis des neuen Opioids berechnen (Umrechnung: 10 mg Morphin p.o. = 2 mg Hydromorphon p.o. = 5 mg Oxycodon p.o. = 100 mg Codein p.o. = 1 (-10) mg Methadon p.0).
  3. Unvollständige Kreuztoleranz berücksichtigen
  4. Regelmäßige Dosis festlegen.
  5. Reservedosen für Durchbruchschmerzen verordnen.
  6. Regelmäßige Neubeurteilung.

Gebräuchliche adjuvante Analgetika in der Schmerztherapie sind Kortikosteroide, trizyklische Antidepressiva (Amitryptilin 50 bis 100 mg p.o.), Antikonvulsiva (Carbamazepin 3x 400 mg; Phenytoin 3x 100 mg) und orale Lokalanästhetika (Flecainid 2x 50 bis 100 mg). Bei neuropathischen Schmerzen werden NMDA-Antagonisten (Ketamin p.o./s.c. 4x 0,05 mg) und Baclofen (Lioresal) eingesetzt, bei refraktären neuropathischen Schmerzen kommt Clonidin (alpha-2-Antagonist) peridural zur Anwendung.

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