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Allgemeinmedizin 31. August 2005

Individuelle Ernährung für Todkranke

Ernährungstherapeutische Maßnahmen und Flüssigkeitssubstitution bei Palliativpatienten in der letzten Lebensphase werden kontroversiell diskutiert. Nach ethischen Gesichtspunkten lässt sich die Qualität in der letzten Lebensphase nicht an Laborparametern, sondern nur an der Befindlichkeit des Betroffenen messen. Die Entscheidung, ob und wie Nahrung und Flüssigkeit angeboten wird, kann nur individuell unter Wahrung der Patientenautonomie getroffen werden.

Die Kachexie ist bei Malignompatienten nach dem Schmerz das zweithäufigste Symptom und zugleich die häufigste Todesursache (Tabelle 1). Mangelernährung tritt in allen Stadien einer Karzinomerkrankung auf, in der Terminalphase sind 80 Prozent der Patienten betroffen, wobei das Ausmaß direkt mit dem Schweregrad der Grunderkrankung korreliert. Allgemeine Schwäche, Gewichtsverlust, Müdigkeit, Schwindel, Appetitlosigkeit und eine vermehrte Infektanfälligkeit werden von Patienten als physisch und psychisch besonders belastende Begleitsymptome der tumorassoziierten Kachexie beschrieben. Klinisch relevante Laborparameter sind ein erniedrigtes Serumalbumin und eine erniedrigte Cholinesterase.

Ursachen der Tumorkachexie

Die Ursachen der Tumorkachexie lassen sich im Wesentlichen durch zwei Faktoren erklären: Zum einen führen gastrointestinale Funktionsstörungen über Malassimilation und Malresorption zu einer Verschlechterung des Ernährungszustandes. Andererseits werden durch tumorinduzierte Mediatoren Stoffwechselveränderungen ausgelöst, die mit einer vermehrten Proteinabbaurate und einer gesteigerten Lipolyse in allen Geweben einhergehen. Zytokine (Tumor-Nekrose-Faktor-alpha, Interleukin-1, Interleukin-6 und Interferon-gamma) stimulieren die Freisetzung von Leptin, einem in den Fettzellen produzierten Hormon. Ein erniedrigter Leptin-Spiegel im ZNS steigert über den Hypothalamus das Hungergefühl, Zytokine hingegen führen zu einer langfristigen Freisetzung von Leptin, wodurch die tumorassoziierte Anorexie gefördert wird. In vitro und tierexperimentell konnte nachgewiesen werden, dass das Neuropeptid-Y (NPY), das durch Stimulierung des Hungergefühls im Thalamus die Nahrungsaufnahme beeinflusst, bei Karzinom­erkrankungen vermindert ist. Von Malignomen produzierte Glykoproteine, die im Harn von Karzinompatienten mit Kachexie nachgewiesen wurden, führen zu katabolen Stoffwechselveränderungen. Der Lipid-Mobilizing-Factor (LMF) verursacht über die Hemmung der Lipoproteinlipase eine erhöhte Freisetzung von freien Fettsäuren und damit einen gesteigerten Fettabbau. Durch den Proteolysis-Inducing-Factor (PIF), der in der Skelettmuskulatur von kachektischen Tumorpatienten entdeckt wurde, werden sowohl die Proteinsynthese gehemmt als auch die Proteinabbaurate deutlich erhöht. In der Palliativmedizin liegt das Ziel der Ernährungstherapie in der Bewahrung oder Verbesserung der Lebensqualität (Tabelle 2). Appetit und die Fähigkeit zur oralen Nahrungsaufnahme sind neben effizienter Schmerzlinderung wesentliche Faktoren, die die subjektive Befindlichkeit von Karzinomkranken unmittelbar beeinflussen. Dies gilt allerdings nur für Patienten, die das finale Stadium noch nicht erreicht haben. Bei Patienten in der Endphase einer Tumorerkrankung kann durch ernährungstherapeutische Maßnahmen der Krankheitsverlauf nicht mehr beeinflusst werden.
Die Ernährung bei unheilbar kranken Tumorpatienten sollte möglichst oral erfolgen. Die These, dass für Schwerstkranke die orale Nahrungsaufnahme unmöglich oder belastend wäre, wurde durch eine Schweizer Studie eindeutig widerlegt: 92 Prozent von 116 unheilbaren, geriatrischen Karzinompatienten konnten auf eigenen Wunsch bis zuletzt auf normalem Weg Nahrung zu sich nehmen. Eine orale Ernährung ist allerdings nur durch eine individuelle und patientenorientierte Betreuung, verbunden mit hohen personellen Ressourcen Erfolg versprechend. Neben einer qualifizierten Ernährungsberatung, einer individuellen Kostauswahl und der konsequenten Motivation des Patienten sind vor allem eine effiziente Schmerzlinderung und Symptomkontrolle von großer Bedeutung, um dem Patienten eine Nahrungsaufnahme auf natürlichem Weg zu ermöglichen. Bei Vorliegen einer ausgeprägten Mucositis empfiehlt sich die Gabe von Mundspülungen mit zum Beispiel Kamillen- oder Salbeiextrakten, aber auch Lokalanästhetika oder systemische, kurz wirksame Analgetika vor der Nahrungsaufnahme.

Kortikosteroide als Mittel der Wahl gegen Anorexie

Als Mittel der Wahl in der Behandlung der Anorexie werden Kortikosteroide angewendet, die häufig auch einen günstigen Einfluss auf die Stimmungslage des Patienten haben, aber zu keiner Gewichtszunahme führen. Die Dauer der Therapie sollte wegen der zu erwartenden Nebenwirkungen vier Wochen nicht überschreiten. Neuere Studien erklären den Wirkmechanismus der Glukokortikoide bei Malignomerkrankungen über die Blockierung der Prostagladinsynthese, die hemmende Wirkung auf die Synthese von Interleukin-1 und die Stimulierung von Neuropeptid Y. Megestrolacetat erhöht bei Patienten mit einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung den Appetit und führt zu einer Verbesserung des Ernährungszustandes sowie auch zu einer Gewichtszunahme. Als durchschnittliche Tagesdosis werden 800 mg empfohlen. Dabei sind allerdings thromboembolische Komplikationen, Ödeme, Hyperglykämien und Hypertonien als Nebenwirkungen zu beachten, die bei täglichen Gaben von mehr als 1000 Milligramm verstärkt auftreten. Ähnlich den Glukokortikoiden konnte die Wirkung von Megestrolacetat durch eine Stimulierung von Neuropeptid Y im Hypothalamus und durch die Hemmung der Synthese von Zytokinen nachgewiesen werden.

Nausea und Emesis

Zur Therapie von Übelkeit und Erbrechen stehen verschiedene Medikamentengruppen mit unterschiedlichem Wirkmechanismus zur Verfügung. Mittel der Wahl bei chronischer Übelkeit ist Metoclopramid, als Propulsivum verbessert es die häufig auftretende Magenentleerungsstörung. In der Behandlung der opiatinduzierten Übelkeit sind Haloperidol und 5HT-3-Antagonisten die potentesten Antiemetika. Zur Symptomenkontrolle der gastrointestinalen Beschwerden bei Tumorpatienten werden im angloamerikanischen Raum mit Erfolg Cannabinoide verwendet, die über eine Hemmung der Leptinfreisetzung im Hypothalamus ein verstärktes Hungergefühl auslösen, und darüber hinaus einen positiven Einfluss auf die psychische Befindlichkeit des Patienten haben. Bei Karzinompatienten, speziell mit Malignomen des Pankreas, konnte eine Verbesserung der Fatigue-Symptomatik, verbunden mit Appetitsteigerung und verzögerter Gewichtabnahme durch die Gabe der Omega-3-Fettsäuren EPA (eicosapentanoic acid) und DHA (docosahexaenoic acid) nachgewiesen werden. Der Wirkmechanismus beruht auf einer Suppression von Interleukin-6. Weitere Substanzen, die einen positiven Einfluss auf die tumorinduzierte Anorexie und Kachexie haben, sind Melatonin und Thalidomid, deren Effizienz aber erst durch weitere kontrollierte Studien zu belegen sind.

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