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Allgemeinmedizin 31. August 2005

Indikationen für Infusion und PEG-Sonde

Bei verschiedenen Erkrankungen in der Palliativmedizin ist der Einsatz der enteralen Ernährung indiziert. Patienten mit Tumoren im HNO-Bereich oder Karzinomen des Ösophagus, aber auch Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen, wie zum Beispiel amyotrophische Lateralsklerose, sind auf Grund ihrer Schluckstörungen auf den Einsatz von PEG-Sonden zur Langzeiternährung angewiesen.

Die parenterale Ernährung spielt in der Palliativmedizin allgemein eine untergeordnete Rolle und wird nur kurzfristig und vorübergehend bei Akutsituationen eingesetzt. Die Vorteile der PEG-Sonden gegenüber einer parenteralen Ernährung liegen in der geringeren Nebenwirkungs- und Komplikationsrate. Die enterale Ernährung verhindert die Atrophie der Darmmukosa und eine damit verbundene Translokation von Bakterien und Endotoxinen. Jede ernährungstherapeutische Intervention, wie das Setzen einer PEG-Sonde, eines Port-a-cath-Systems oder eines zentralvenösen Katheters, erfordert eine umfassende Aufklärung des Patienten zur Entscheidungsfindung. Nur der voll und objektiv informierte Patient kann ein autonomer Patient sein und über eine weitere Ernährungstherapie selbst ent-scheiden.

Flüssigkeitssubstitution in der Terminalphase

Wie die künstliche Ernährung ist auch die Flüssigkeitssubstitution in der letzten Lebensphase ein umstrittenes Thema in der Me­dizin. Die Entscheidung für oder gegen eine Hydrierung muss individuell unter Wahrung der Patientenautonomie getroffen werden. Folgende Fragen sind in diesem Zusammenhang zu klären: Leidet der terminale Patient wirklich unter einem Durstgefühl oder vielleicht doch nur unter Mundtro­ckenheit, weil keine ausreichende Mundpflege durchgeführt wird? Kann durch eine Infusion die Symptomenkontrolle des terminal erkrankten Menschen verbessert werden? Die Dehydratation bei unheilbar Kranken in der letzten Lebensphase ist meist ein multifaktorielles Geschehen (Tabelle). Patien­ten mit Schluckstörungen auf ­Grund einer fortgeschrittenen Tumorerkrankung (Malignome im HNO-Bereich oder GI-Trakt), aber auch im Verlauf einer amyotrophischen Lateralsklerose neigen zu Exsikkose. Depressive Patienten und geriatrische Patienten haben oft ein mangelndes Durstgefühl und müssen zum Trinken angehalten werden. Begleiterkrankungen, wie akute Infektionen oder Stoffwechselerkrankungen, können zur Dehydratation führen. Oft sind Medikamente Auslöser für einen Volumenverlust, wobei gerade Laxanzien in der Begleitmedikation einer Opioidtherapie eine wichtige Rolle spielen. Ebenso sind Flüssigkeitsverluste durch Erbrechen oder Diarrhöen häufige Symptome in der Palliativmedizin, entweder bedingt durch die Karzinomerkrankung selbst oder als Nebenwirkung der Schmerztherapie (morphininduziertes Erbre­chen). Ein zusätzlicher Faktor in der Entstehung der Dehydratation in der Finalphase einer unheilbaren Malignomerkrankung ist die zunehmende Immobilität mit dem Verlust der Fähigkeit zur selbständigen Flüssigkeitsaufnahme.

Diagnostische Zeichen

Meist unspezifische, diagnos­tische Zeichen sind ein vermin­derter Hautturgor, trockene Schleimhäute und eine vermin­derte Füllung der Vv. Jugulares. Ein extrazelluläres Volumendefizit manifestiert sich mitunter auch durch Mundtrockenheit, Durstgefühl, Müdigkeit und orthostatische Beschwerden. In der terminalen Krankheitsphase und generell bei älteren Menschen können diese Symptome herabgesetzt sein. Verstärken sich die Hypovolämie und die Störungen der Osmolalität, treten infolge einer diffus beeinträchtigten Zellfunktion im Zentralnervensystem zunehmend Somnolenz und im weiteren Verlauf ein Koma ein. Das Volumendefizit bewirkt auch eine generalisierte Hypoperfusion der Organe und eine Hypoxie im Hirngewebe, die die zentralnervösen Symptome noch verstärken, im Sinne einer Zunahme der Bewusstseinstrübung. Eine Dehydration geht normalerweise mit einem Anstieg des Plasma-Protein-Spiegels und des Haematokrits und in weiterer Folge mit einer Erhöhung der Nieren­werte einher. Diese Parameter sind aber gerade beim Karzinompatienten sehr unspezifisch, da durch die Grunderkrankung ohnehin meist ein Eiweißmangel oder eine chronische Anämie mit niedrigen Hämatokrit-Werten bestehen.

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