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Allgemeinmedizin 24. August 2005

Wenn die Kassen Honorare rückfordern

Die Kontrollen der Kassen werden immer strenger. Immer häufiger kommt es zu Honorarrückforderungen. Die meisten werden jedoch einvernehmlich gelöst. Nur in wenigen Fällen landen sie vor der Schiedskommission.

Der Fall machte Schlagzeilen: Ein Wiener Psychiater und Neurologe soll 500.000 Euro seines Honorars an die Kasse zurückzahlen, berichtete „Die Presse“ vor kurzem. Es wird ihm vorgeworfen, dass seine abgerechneten Leistungen unplausibel hoch seien. Die Kosten pro Fall lägen mit 247 Euro um 189 Prozent über dem Durchschnitt, sagt die Kasse. Der Arzt fühlt sich für sein hohes Engagement bestraft. Er hält entgegen, dass in den zehn Jahren seiner Ordinationstätigkeit nur vier seiner Patienten, für die er fast rund um die Uhr da sei, stationär aufgenommen werden mussten. Der Fall wird derzeit von der Schiedskommission behandelt. Sowohl Sozialversicherungsträger als auch Ärztekammern versuchen zu beruhigen: Solche Fälle kämen nur äußerst selten vor und normalerweise handle es sich bei rückgeforderten Honoraren um viel geringere Beträge. In der Regel gehe es dabei um Verrechnungsfehler, die zumeist un­problematisch zwischen Kasse, Arzt und Ärztekammer gelöst würden, sagt Dr. jur. Herbert Emberger, Kammeramtsdirektor der Ärztekammer für Steiermark. „Wirklich strittige Fälle, die auch zu Verfahren führen, gibt es in Wien maximal zehn pro Jahr“, so Dr. jur. Thomas Holzgruber, Leiter der Rechtsabteilung in der Ärztekammer für Wien.

Betrug ist selten

Worüber niemand gerne redet: Darunter sind vereinzelt auch Fälle, bei denen es um den Verdacht des gewerbsmäßigen Betruges geht. Erst im vergangenen Herbst wurde in der Steiermark ein Arzt von der Polizei in seiner Ordination vor wartenden Patienten verhaftet. Ihm wird vorgeworfen, nicht erbrachte Leistungen in großem Ausmaß abgerechnet zu haben. Bereits 2001 sei der Arzt für Allgemeinmedizin wegen desselben Delikts und anschließender Beweismittelfälschung zu einer bedingten Freiheitsstrafe verurteilt worden, zitiert die „Presse“ einen Beamten der Staatsanwaltschaft Leoben. Doch solche Fälle seien eine absolute Ausnahme, betont man in Kassen und Kammern. In der Regel gehe es bei Honorarstreitigkeiten um einfache Verrechnungsfehler oder um Überschreitungen von vertraglich vereinbarten Leistungsobergrenzen. Im Gesamtvertrag steht, dass die Kassen theoretisch auch dann Honorare rückfordern können, wenn die Richtlinien über die ökonomischen Behandlungs- oder Verschreibweise missachtet werden. Anhand von Durchschnittswerten screenen die Kassen die Quartalsabrechnungen auf Auffälligkeiten. Für ein Verfahren reicht das jedoch nicht aus, dafür müssen repräsentative Einzelfälle geprüft und vorgelegt werden.

Rückforderungen wegen ­Verschreibungen

Dass Honorare wegen zu vieler oder zu teuer verschriebener Medikamente rückgefordert wurden, kam bisher in den meisten Bundesländern noch nicht vor. „Ich schließe aus, dass es in der Steiermark Rückforderungen wegen Verstößen gegen die Regeln der ökonomischen Verschreibung bei Medikamenten gegeben hat. Dagegen würden wir uns entschieden wehren“, sagt KAD Emberger. Etwas strenger sind die Kassen zum Beispiel in Salzburg und in Oberösterreich. „Wir hatten einmal das Problem, dass zwei IND-Regelungen in vielen Fällen nicht eingehalten wurden. Da haben wir ein Rundschreiben hinausgegeben, in dem wir Rückforderungen angekündigt haben. Das Problem hat sich damit gelöst“, sagt DDr. Oskar Meggeneder, Direktor der Oberösterreichischen Gebietskrankenkasse. Die Frage, ob Ärzte für ihre Medikamentenverschreibungen zur Kasse gebeten werden können, ist derzeit wieder einmal besonders aktuell. Die Neuregelung der Chefarztpflicht sieht die stichprobenartige Überprüfung der Dokumentation und gegebenenfalls auch Regressansprüche vor. Noch wissen weder die Juristen in den Kammern noch bei den Sozialversicherungen, wie dabei vorgegangen werden wird. Grosso modo wird aber schon eine härtere Gangart in dieser Frage erwartet. Bis zum Sommer gibt es jedenfalls noch eine Schonfrist: Bis dahin hat die Gesundheitsministerin bekanntlich das Aussetzen von Sanktionen, die eigentlich schon seit Jahresbeginn gelten sollten, angeordnet.

Keine Rückforderung mehr nach 6 Monaten

Interessant ist in diesem Zusammenhang ein aktuelles Urteil des Verfassungsgerichtshofes, das der Rechtsanwalt Dr. Karl Newole bei der Vertretung eines Wiener Dermatologen erzielt hat. „Wenn die Kasse ausgezahlte Honorare von ihrem Vertragsarzt zurückerhalten will, muss sie binnen sechs Monaten nach Eingang der Honorarabrechnung gegen diese Einspruch erheben“, fasst er das Ergebnis des Urteils zusammen. Diese Frist sei im Gesamtvertrag festgelegt und habe den Sinn, dem Vertragsarzt eine sichere Disposition über seine Honoraransprüche innerhalb einer angemessenen Frist zu ermöglichen.

Dr. Werner Schröder, in der

Wiener Gebietskrankenkasse für allgemeine Rechtsangelegenheiten zuständig, warnt jedoch davor, die Aussage des Urteils zu generalisieren: „Dieses Erkenntnis bezieht sich nur auf diesen speziellen Fall. Es lässt sich daraus nicht ableiten, dass Rückforderungen generell nach sechs Monaten ausgeschlossen sind.“ Der VfGH habe nämlich die Frage, ob die Sechsmonatsfrist nur für offenkundige oder aber auch für verdeckte Mängel gelte, ausdrücklich offen gelassen, so Schröder. Sollte es sich nämlich um einen Betrugsfall handeln, dann würde die normale Verjährungsfrist des Zivilrechts gelten. Diese Fälle kämen aber nur äußerst selten vor. Bei simplen „Verrechnungsfehlern“ könnten die Ärzte grundsätzlich darauf vertrauen, dass ihr Honorar nicht mehr angetastet wird, wenn die Kasse binnen sechs Monaten keinen Einwand erhebt.

Mag. Andrea Fried, Ärzte Woche 9/2005

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