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Allgemeinmedizin 16. November 2005

Wenn Oma mit dem Nachthemd auf die Straße geht

Rund 90.500 Menschen in Österreich leiden an Altersdemenz. Im Jahr 2050 werden es voraussichtlich 233.800 sein. Die Hausärzte sind erste Anlaufstelle und Koordinatoren für Diagnostik und Therapie. Ein Konsensus-Statement „Demenz – Früherkennung in der allgemeinmedizinischen Praxis“, das unter der Ägide der Österreichischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin erarbeitet wurde, soll dabei unterstützen.

Vergesslichkeit bei älteren Menschen kann viele Ursachen haben. Die Hausärzte haben die Aufgabe, den vom Patienten selbst, von seinen Betreuern oder vom Arzt geäußerten Verdacht auf Demenz mit einfachen Tests abzuklären. „Ich persönlich mache meistens den 3-Wörter-Uhrentest“, sagt Dr. Erwin Rebhandl, Arzt für Allgemeinmedizin und Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (ÖGAM). Dabei müssen sich Patienten nach einer Minute an drei Wörter erinnern und eine Uhr zeichnen, die auf 10 Minuten nach 11 Uhr steht.

Ausschluss einer Demenz

Bei Personen, die diese Aufgabe fehlerfrei bewältigen, kann eine Demenz ausgeschlossen werden. Erinnert sich der Patient an ein bis zwei Wörter und macht leichte Fehler im Uhrentest, dann ist das bereits ein Hinweis auf eine dementielle Symptomatik. Erinnert er sich an kein einziges Wort und macht schwere Fehler im Uhrentest, besteht ein hoher Demenzverdacht. Das Diagnose-Instrument mit der bislang besten Evidenz ist die „Mini-Mental State Examination“ (MMSE). Aufgrund seiner geringen Sensitivität ist sie bei leicht dementen Patienten weniger für die Frühdiagnostik als vielmehr zur Verlaufsdokumentation und Stadieneinteilung bei bereits bekannter Demenz geeignet, heißt es im Konsensus Statement. Eine Weiterentwicklung des MMSE, der gezielt für die hausärztliche Praxis konzipiert wurde, ist der „Test zur Früherkennung von Demenzen mit Depressionsabgrenzung“ (TFDD). Mit Hilfe eines Fragebogens werden unter anderem das Gedächtnis und das Reaktionsvermögen überprüft.„Bei einem auffälligen Test sollte eine nachgeschaltete diagnostische Abklärung beim Facharzt erfolgen“, lautet die Empfehlung des Konsensus, der in Zusammenarbeit zwischen ÖGAM, Österreichischer Alzheimer Liga, Österreichischer Alzheimer Gesellschaft, der Selbsthilfegruppe Alzheimer Angehörige Austria, dem Verein Altern mit Zukunft mit finanzieller Unterstützung der Firma Pfizer erstellt wurde.

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Unnötige Ängste vermeiden

„Da das Thema Demenz mit starken Ängsten besetzt ist, erscheint es wichtig, möglichst behutsam und sensibel mit dem Verdachtsmoment umzugehen und Angst auslösende Begriffe wie ‚Alzheimer zu vermeiden“, heißt es im Konsensus. Es empfehle sich, die Überweisung mit „Verdacht auf Gedächtnisstörung zu begründen“. Damit wird auch die ärztliche Rollenverteilung definiert: „Die Früherkennung ist Aufgabe des Hausarztes“, sagt Rebhandl. „Die Abklärung, Therapie und Langzeitbetreuung soll in enger Kooperation mit den Fachärzten, den anderen Gesundheits- und Pflegeberufen und den Angehörigen erfolgen.“ Das deckt sich auch mit den Verschreibungsregeln der Krankenkassen für die Acetylcholinesterasehemmer und Memantine. Diese wurden bisher im Normalfall nur nach Mini-Mental-Test und Erstverschreibung sowie Verlaufskontrolle durch den Facharzt bewilligt. Daran wird auch der neue Heilmittelerstattungskodex, der ab 1.1. 2005 das Heilmittelverzeichnis ablösen wird, aller Voraussicht nach nichts ändern. Die medikamentöse Therapie hat gerade in jüngster Zeit zu heftigen Diskussionen in Fachkreisen geführt. Auslöser war eine englische Langzeitstudie zu Donepezil an 565 ambulanten Alzheimer-Patienten (AD2000), die vom National Health Service finanziert und im vergangenen Juni in „The Lancet“ (2004; 363:2105-15) publiziert wurde. Sie stellte den Nutzen von Cholinesterasehemmern bei Patienten mit Alzheimer-Demenz in Frage, da zwar kurzfristig eine Besserung der Kognition erzielt worden sei, doch langfristig weder die Zahl an Pflegeheimeinweisungen verringert noch das Fortschreiten der Funktionseinschränkungen verhindert werden konnte.
„Diese britische Studie wies schwere methodische Mängel auf“, meinte dazu Prof. Dr. Reinhold Schmidt, Universitätsklinikum für Neurologie Graz und Präsident der Österreichischen Alzheimergesellschaft. „Die Cholinesterasehemmer führen insgesamt zu einer Verzögerung der Erkrankung um etwa ein Jahr. Bei genauer Betrachtung der Ergebnisse wird klar, dass es drei Gruppen von Patienten gibt: Solche, die deutlich von der Therapie profitieren und auch signifikante Verbesserungen ihrer intellektuellen Leistungen aufweisen, eine Gruppe, bei der der Verlauf verzögert wird, und leider auch eine Gruppe, die auf die Medikamente nicht anspricht.“ Mit dem eindeutigen Votum für die Wirksamkeit der kritisierten Alzheimermedikamente stünde man im Einklang mit einer Vielzahl europäischer und amerikanischer Expertengremien, die diese Substanzen als Mittel der ersten Wahl zur Therapie des intellektuellen Abbaues bei Alzheimer-Patienten nennen, sagte Schmidt.

Unterstützung aller Beteiligten

Unbestritten ist jedoch, dass bei Diagnose und Therapie der Altersdemenz ein multimodaler Ansatz verfolgt werden muss, der sich vor allem auf die Schulung und Unterstützung der Pflegenden konzentriere. „Es erkranken nicht nur die Patienten - auch die Angehörigen leiden. Ihr Burn-out ist vorprogrammiert“, sagte Schmidt. Er forderte den Aufbau regionaler Netzwerke, die Qualitätssicherung von Betreuungseinrichtungen sowie zusätzliche Mittel der öffentlichen Hand.

Mag. Andrea Fried, Ärzte Woche 41/2004

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