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Allgemeinmedizin 16. November 2005

Mehr Geld für mehr Qualität

In England sollen die Hausärzte rund 1,5 Milliarden Euro zusätzlich bekommen, wenn sie sich an einem Qualitätsprogramm beteiligen. Bei uns steckt die offizielle Qualitätsdiskussion nach wie vor in den Kinderschuhen.

Blutdruck bei KHK-Patient in den letzten 15 Monaten gemessen und dokumentiert? Ja? 7 Punkte. Zuletzt gemessener Wert unter 150/90 mm Hg? Ja? 19 Punkte. Solche und ähnliche Fragen werden künftig die Allgemeinmediziner in Großbritannien beantworten müssen, wenn sie sich ein zusätzliches Honorar verdienen wollen. Insgesamt eine Milliarde Pfund (rd. 1,5 Mrd. Euro) will das National Health Service (NHS) ihren Vertragsärzten zusätzlich auszahlen. Das sind 20 Prozent des bisherigen Gesamtbudgets für die „family practitioners“. Voraussetzung ist, dass sie sich an dem neuen Qualitätsprogramm „high quality care“ beteiligen. Über dieses Projekt berichtet das New England Journal of Medicine (NEJM 351;14, September 30, 2004) in seiner jüngsten Ausgabe (s. Kasten unten).

Bereits Mitte der 80-er Jahre

habe der NHS erstmals versucht, ein Belohnungssystem für hohe Behandlungsqualität („Good Practice Allowance“) einzuführen, schreibt Dr. med. Martin Roland in seinem NEJM-Report. Damals hätten das die Ärztevertreter mit dem Hinweis abgelehnt, dass Qualität nicht gemessen werden könne. „Zu dieser Zeit gab es innerhalb der Berufsgruppe wenig Akzeptanz dafür, dass es große Abweichungen in der medizinischen Praxis gibt und dies auch die Behandlung der Patienten beeinflusst“, betont Roland. „Dazu kam eine gehörige Portion standespolitischer Protektionismus, der die Existenz schlechter Qualität leugnete.“ In den 90-er Jahren setzte sich in England aber immer mehr das Konzept der „Evidence based medicine“ durch. „Die Gesundheitsberufe kamen langsam zur Einsicht, dass es bessere und weniger gute Wege gab, bestimmte Dinge zu tun, und dass es gerechtfertigte Grenzen für die individuelle Behandlungsfreiheit gibt“, beschreibt Roland. Parallel dazu wurden immer bessere wissenschaftliche Methoden zur Messung von Teilaspekten der ärztlichen Qualität entwickelt.
Auch in Österreich ist die Qualität in den Arztpraxen ein hochaktuelles Thema. Dabei stellen hochrangige Ärztekammerfunktionäre aber immer wieder unter Beweis, dass sie sich mit diesem Thema noch nicht wirklich anfreunden konnten (siehe Standpunkte). Für viele Ärzte ist das nicht nachvollziehbar. „Was das Thema Qualitätssicherung angeht, hinken wir in Österreich etwa 25 Jahre hinten nach. Die Diskussionen um Qualitätsmessung und Leitlinien zeigen, wie ahnungslos sowohl die Krankenkassen als auch die Ärztekammern sind“, kritisiert etwa Prof. Dr. Manfred Maier, Leiter der Abteilung Allgemeinmedizin der Medizinuniversität Wien. Ein niedergelassener Praktiker formuliert es noch drastischer: „Die Ärztekammer hat die Bemühungen zur Qualitätssicherung zum Schaden der Ärzte gebremst. Sie haben uns im Stich gelassen und international ins Hintertreffen geführt.“

 

„Ahnungslose Kassen und Ärztekammern“

Standpunkt von Prof. Dr. Manfred Maier, Leiter der Abteilung Allgemeinmedizin, Zentrum für Public Health, Medizinuniversität Wien

Was das Thema Qualitätsmanagement und -sicherung angeht, hinken wir in Österreich etwa 25 Jahre hinten nach. Es wird auch negiert, was sich in dieser Zeit in der Wissenschaft abgespielt hat. Die Diskussionen um Qualitätsmessung und Leitlinien zeigen, wie ahnungslos sowohl die Krankenkassen als auch die Ärztekammern sind. Man kann doch nicht einfach internationale Entwicklungen damit abtun, indem man sagt, es sei überall anders als bei uns. Es ist Aufgabe der Ärzteschaft daran zu arbeiten, die in Österreich angewandte Medizin international vergleichbar zu machen. Ich halte es auch für wichtig, dass man über Ergebnisqualität nachdenkt. Nur wenn die „Outcomes“ gemessen werden, kann man die Qualität der Betreuung einer Beurteilung unterziehen. An der Compliance zeigen sich zum Beispiel die Kontinuität der Behandlung, die Fähigkeit des Arztes, zu kommunizieren und Beziehungen zu seinen Patienten aufzubauen. Daher gefällt mir der Weg, der jetzt in Großbritannien gegangen wird. Ein finanzielles Anreizsystem entspricht modernen Erkenntnissen und gefällt mir grundsätzlich auch besser als eine Bestrafungspolitik, unter der ALLE leiden und frustriert sind – nicht nur jene, die es treffen sollte.

 

„Leitlinien nicht vom Tisch wischen“

Standpunkt von Dr. Gerald Bachinger, Patienten- und Pflegeanwalt für Niederösterreich

Evidenzbasierung im Sinne von Evidence-based Medicine (EBM) und die Anwendung von Leitlinien sind unverzichtbare Grundlagen ärztlich-medizinischer Qualität. Seit jeher wird zum Beispiel bei Schadensfällen die Frage, ob ein medizinischer Behandlungsfehler vorliegt, danach beurteilt, ob die Behandlung dem Stand der medizinischen Wissenschaft (nicht Kunst!) entsprochen hat. Was Stand der Wissenschaft ist, beschreiben Leitlinien und wird auf der Grundlage von EBM im Einzelfall beantwortet. Manche Ärzte scheinen sich mit EBM noch nicht ausreichend auseinandergesetzt zu haben, um zu wissen, dass auch die ärztliche Erfahrung ein Grad der Evidenz ist, allerdings niedriger als andere. Diese Erfahrung hat daher dort keine Berechtigung mehr, wo es einen höheren Grad der Evidenz gibt. Warum Leitlinien, die von Fachgesellschaften erarbeitet wurden, bei uns vom Tisch gewischt werden, ist mir absolut unverständlich. Leitlinien sind keine Kochrezepte, im begründeten Einzelfall ist davon abzugehen.

Mag. Andrea Fried, Ärzte Woche 35/2004

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