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Allgemeinmedizin 16. November 2005

Reform-Eintracht auf Sparflamme

Die Gesundheitsreform, und hier vor allem die Einführung der geplanten Gesundheitsagenturen, gehört augenblicklich zu den politischen Dauerthemen. Bei einer Enquete der Österreichischen Ärztekammer zum Thema „Arzt sein zwischen Patient und Kosten“ wurden die geplanten Veränderungen im Gesundheitssystem von mehreren Seiten beleuchtet und kritisch hinterfragt.

Der Patient steht im Mittelpunkt. Diesbezüglich herrschte Einigkeit zwischen Bundesgesundheitsministerin Maria Rauch-Kallat und Ärztekammerpräsident Dr. Reiner Brettenthaler bei einer Enquete zur Gesundheitsreform Anfang vergangener Woche. Damit endete die Eintracht allerdings auch wieder. Denn in so gut wie jedem anderen Punkt herrscht zwischen Ärzteschaft und Gesundheitsministerin derzeit Uneinigkeit. Rauch-Kallat konstatiert einen Mangel an Transparenz im Gesundheitswesen: „Die Verrechnung im intra- und extramuralen Bereich basiert derzeit auf 4.000 Zahlungsströmen, das kann niemand mehr überblicken.“ In der Einführung der Gesundheitsagenturen sieht sie die Möglichkeit einer ganzheitlicheren Planung und Steuerung der gesundheitlichen Versorgung, gemeinsamer Finanzierungspläne der Sozialversicherungen und der Länder und damit eine effizientere Verteilung der Mittel sowie eine Anpassung der Versorgungskapazitäten. Dagegen bedeuten die geplanten Agenturen für Brettenthaler einen Angriff auf die Ärzteschaft und eine nicht akzeptierbare Verquickung von Anbietern und Zahlern im Gesundheitssystem. An diesem Punkt setzt auch die Kritik des deutschen Gesundheitsökonomen Prof. DDr. Bert Rürup an: „Die Länder und die Sozialversicherungen sind zwar gleichzeitig Financiers wie Betreiber von Gesundheitseinrichtungen, stehen aber als Leistungserbringer nicht in einem sanktionierenden Wettbewerb.“ Und während für Rauch-Kallat ein wesentlicher Punkt der Reform die Stärkung des extramuralen Bereiches ist – bei einer gleichzeitigen Umwidmung von Akut- in Pflegebetten –, sieht Brettenthaler diesen Anspruch in der aktuellen Planung nicht erfüllt, im Gegenteil: „Der jetzige Entwurf bietet keine finanziellen Präferenzen für den niedergelassenen Bereich“, moniert der Ärztekammerpräsident. „Vielmehr öffnet er einem weiteren Ausbau der Krankenhäuser Tür und Tor.“

Wer trägt die Verantwortung?

„Patientenschiebereien“ sieht die Gesundheitsministerin dagegen derzeit darin, dass Patienten allzu rasch vom Facharzt in die Krankenhausambulanz und von dort auf die Bettenstation zur Behandlung überwiesen werden. Dies würde nur deshalb nicht auffallen, weil es kein patientenbezogenes Abrechnungssystem gebe. Eine Lösungsmöglichkeit ortet Rauch-Kallat in der betriebswirtschaftlichen Trennung der Ambulanzen von den bettenführenden Stationen: „Die Ambulanzen sollten von freiberuflichen ÄrztInnen geführt werden, was auch Kooperationen, etwa mit niedergelassenen FachärztInnen, deutlich erleichtern würde.“ Auch Gruppenpraxen sind für die Gesundheitsministerin eine Möglichkeit, dem Facharztmangel, wie er in manchen ländlichen Gebieten noch herrscht, beizukommen.„Was die Möglichkeiten der Zusammenarbeit betrifft, ist auch von Seiten der Ärzteschaft ein Umdenken notwendig“, fordert Rauch-Kallat. Eine Ausgliederung der Ambulanzen aus den Krankenhäusern und eine direkte Verrechnung der Ambulanzleistungen mit den Sozialversicherungen fördere den extramuralen Bereich. Auch für Brettenthaler ist die Kooperation von Arztpraxen untereinander oder mit Ambulanzen ein sinnvoller Weg zur Leistungsverlagerung aus dem intramuralen Sektor. Er sieht darin aber vorerst eine reine Absichtserklärung: „Und die reicht nicht aus“, stellte der Ärztekammerpräsident fest.

Wo bleibt die Vision?

Auch für Gesundheitsökonom Rürup greift das derzeit geplante Konzept zur Reform des österreichischen Gesundheitswesens zu kurz: „Viele wesentliche Fragen bleiben im Reformkonzept offen, zum Beispiel, welche Finanzierungsstruktur langfristig angestrebt wird.“ Ebenso unklar ist für Rürup, welchen Stellenwert die Gesundheitsagenturen im bestehenden institutionellen Gefüge des Gesundheitswesens künftig einnehmen sollen. Um eine effiziente Gesundheitsreform zu gewährleisten, sei eine Weiterentwicklung des Vergütungssystems zum Überwinden der Sektoralisierung notwendig. „Dies bedeutet auch einen höheren Grad an Pauschalisierung der Vergütung“, sagt Rürup. Dafür sei die „Finanzierung aus einer Hand“ notwendige Bedingung. „In der Konsequenz bedeutet dies“, so Rürup abschließend, „dass die Finanzierungsentscheidungen der Gesundheitsagenturen vollständig die der Krankenkassen ersetzen müssten.“

 

„Zu lang geratene Wunschliste“

Standpunkt von Prof. DDr. Bert Rürup, deutscher Gesundheitsökonom

Das zentrale Problem des österreichischen Gesundheitswesens ist die starke Sektoralisierung, die durch ein suboptimales Schnittstellenmanagement hohe Effizienzverluste generiert. Kern des Reformkonzeptes der Gesundheitsministerin ist die Überwindung dieser Effizienzverluste durch eine Zentralisierung von Finanzierung, Planung, Leistungsdokumentation und Controlling. Mit Hilfe von Gesundheitsagenturen soll ein integriertes, regionen- und sektorübergreifendes Gesundheitswesen geschaffen werden. Dies klingt ein bisschen wie eine zu lang geratene Wunschliste, sagt aber noch nicht, was die Bundesgesundheitsagentur erfolgreicher machen soll als die Strukturkommission. Eine echte Reform würde ein Wett-bewerbsmodell bedeuten, in dem die Krankenversicherer die dominierenden Financiers von Gesundheitsleistungen bei weitgehender Vertragsfreiheit sind. Der Vertragsfreiheit auf Kassenseite müsste dabei die Organisationsfreiheit der Leistungserbringer gegenüberstehen. Vor diesem Hintergrund wären die Gesundheitsagenturen als „Agenturen des Wandels“ durchaus zu begrüßen.

 

„Ärzteschaft will in den Agenturen mitreden“

Standpunkt von Dr. Reiner Brettenthaler, Präsident der Österreichischen Ärztekammer

Die Ärzteschaft ist gegenüber der Idee der Gesundheitsagenturen weiterhin skeptisch und sieht darin einen Angriff auf die Unabhängigkeit unseres Berufsstandes. Das heißt aber nicht, dass wir Reformen im Gesundheitssystem generell ablehnend gegenüberstehen. Es heißt allerdings, dass wir vor einer Reform rechtzeitig wissen wollen, wohin die Reise geht. Es heißt auch, dass wir uns als maßgeblichen Partner im Gesundheitssystem sehen und nicht nur als Begutachter von Gesetzen. Wir wollen in einen Reformdialog zu den notwendigen Veränderungen im Gesundheitssystem eingebunden werden. Wir wollen, dass unsere Forderungen angehört und umgesetzt werden. Das bedeutet für uns eine strikte Trennung von Anbietern und Zahlern in den Gesundheitsagenturen, die Aufrechterhaltung der freien Arztwahl für die Patientinnen und Patienten, das Bekenntnis zur Freiberuflichkeit sowie das Bekenntnis zur gesetzlichen Interessensvertretung der Ärzte und deren Autonomie. Für den Fall, dass eine Trennung von Anbietern und Zahlern in den Gesundheitsagenturen nicht möglich ist, fordert die Ärztekammer Sitz und Stimme in der Bundes- und in den Landesagenturen. Der Arztberuf ist jetzt schon gesetzlich sehr stark reguliert. Wir brauchen keine neuen bürokratischen Hemmnisse. Wir sollten nicht vergessen, dass immer der Patient im Mittelpunkt unserer Bemühungen steht. Alles andere ist nachrangig.

Sabine Fisch, Ärzte Woche 33/2004

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