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Allgemeinmedizin 16. November 2005

Moderne Therapie-Konzepte für Drogenabhängige im Schussfeld

Nach mehreren Jahren Erfahrung mit der Substitutionstherapie werden Vorbehalte aus der Ärzteschaft gegenüber dem Einsatz retardierter Morphine laut. Vereinzelt gibt es Bedenken gegen die Methode an sich, das Kernproblem liegt aber im Missbrauch der Substanzen.

Österreich geht in der Behandlung Suchtgiftkranker mehrere Wege, einer davon ist die Substitutionstherapie mit retardierten Morphinen. Vom Erfolg dieser Methode sind nach mehreren Jahren Erfahrung nicht mehr alle Ärzte überzeugt. Obwohl die Abgabe der Medikamente strengen Auflagen unterliegt, nimmt deren Missbrauch zu. Auf diese Problematik geht auch der Jahresbericht 2003 des Österreichischen Bundesinstituts für Gesundheitswesen (ÖBIG) ein. Aus Vorarlberg, Tirol und Graz wird über die zunehmende Bedeutung von Morphinen im Schwarzhandel berichtet, während Heroin an Relevanz verliert. Dies wird unter anderem auf Markt- und Angebotsmechanismen zurückgeführt. Aus Graz wird beispielsweise berichtet, dass in Folge der Aktivitäten einer polizeilichen Sondereinsatzgruppe Heroin schwer verfügbar und wesentlich teurer wurde, wodurch Abhängige auf illegal bezogene Substitutionsmittel ausweichen. In Vorarlberg und Tirol wird vermutet, dass durch den verstärkten Einsatz von Morphintabletten im Rahmen der Substitutionsbehandlung diese auch vermehrt auf den Schwarzmarkt gelangen.

„Den Missbrauch von Substitutionsmitteln einzuschränken, ist schwer“, so der Drogenbeauftragte der Stadt Wien, Dr. Alexander David. „In Wien wird diese Problematik schon längere Zeit diskutiert. Wir haben den Vorschlag gemacht, dass die Mitgabe dieser Medikamente per Verordnung geregelt wird und der Substituierte nur in der Apotheke seine tägliche Dosis nehmen darf.“

Seit 1987 gibt es in Österreich ein Substitutionsprogramm für Drogenabhängige. International stehen neben Methadon auch retardierte Morphine, Buprenorphin, LAAM (Leva-Alpha-Acethyl-Methadyl) sowie Codein bzw. Dihydrocodein als Ersatzmittel für illegale Opiate zur Verfügung. Im Oktober 1988 wurde in Österreich das erste retardierte Morphin für die orale Substitutionsbehandlung von Drogenkranken zugelassen. Die Verordnung unterliegt zwar strengen Auflagen (siehe Kasten), dennoch treten in der Praxis Probleme, vor allem mit Missbrauch auf.

Manche der kritischen Ärztinnen und Ärzte haben schlechte Erfahrungen mit der Veröffentlichung ihrer Meinung gemacht. Sie wollten auch in der ÄRZTE WOCHE ano-nym bleiben, die Namen sind der Redaktion aber bekannt. Die Zahl der Personen mit problematischem Drogenkonsum wird in Österreich auf 20.000 bis 30.000 geschätzt. Mehr als 5.000 Drogenkranke erhalten derzeit eine Substitutionstherapie. In der EU ist Methadon die weitaus am häufigsten verwendete Substitutionssubstanz. In Österreich ist die Drogensituation im Jahr 2003 laut Österreichischem Bundesinstitut für Gesundheitswesen (ÖBIG) wie folgt: Der Prozentsatz von Methadon sank landesweit auf 29,5% (2000: 53,4%). Daraus ergibt sich, dass derzeit etwa 40 bis 50 Prozent aller Substituierten in Österreich, das sind 2.500 bis 3.000 Personen, retardierte Morphine erhalten.

Aus Sicht der Kritiker der Substitution mit retardierten Morphinen hätten mehrere Faktoren dazu geführt, dass diese so breit eingesetzt werden. Einerseits sei es das Marketing der Pharmaindustrie und die gezielte Förderung durch Schlüsselpersonen der Drogenbehandlung in Fachpublikationen und bei Fachveranstaltungen. Schließlich sei es eine ideale Bedürfnisbefriedigung der Drogenszene, eine Substanz legal zu verwenden, die weit über die Ziele einer Substitutionstherapie hinausgeht und leicht missbraucht werden kann.

„Ich kenne kein anderes Land, in dem retardierte Morphine so oft wie in Österreich eingesetzt werden“, bestätigt Dr. Alexander David, Drogenbeauftragter der Stadt Wien. „Das hat auch zu vielen Schwierigkeiten geführt. Jetzt ist der Punkt erreicht, wo man die Nachteile reduzieren muss.“ Tatsache sei aber, dass die retardierten Morphine von den Patienten weitaus besser akzeptiert würden, Methadon habe einen negativen Touch in der Szene. „Ich warte auf eine Lösung der Pharmaindustrie, dass diese Präparate für Spritzen gänzlich ungeeignet gemacht werden“, so David.

„Ein Vorteil, Drogenabhängige mit retardierten Morphinpräparaten zu behandeln, liegt in der Diversion der Medikation. Ähnlich wie bei anderen Erkrankungen, stehen mehrere Substanzen zur Auswahl“, argumentiert Prof. Dr. Gabriele Fischer, Leiterin der Drogenambulanz der Univ.-Klinik für Psychiatrie im AKH-Wien. „Retardierte Morphine bzw. Buprenorphin scheinen im Unterschied zu Methadon weniger klinische Nebenwirkungen zu haben.“ Zum Einsatz der Morphine gebe es mehrere Studien, im Herbst sollen die Ergebnisse einer Doppelblindstudie präsentiert werden.

Limitierung der Patientenzahl

„Suchtkranke sind wohl die schwerstkranke psychiatrische Gruppe mit der höchsten Mortalitätsgefahr“, so Fischer. Um die bekannten Probleme einzudämmen, schlägt sie eine Limitierung der Patientenzahl in Ordinationen vor, die Betreuung von mehr als 30 Drogenkranken sollte nur mit Sondergenehmigung der Ärztekammer möglich sein. Auch zusätzliche Aktivitäten in der ärztlichen Fortbildung werden von Fischer und David befürwortet. Den Vorwurf aggressiver Marketingstrategien der Industrie weist Mag. Siegfried Köstenberger, Geschäftsführer der Firma Mundipharma, zurück: „Für uns ist ein hochethisches Marketing selbstverständlich, wir halten uns streng an die gesetzlichen Vorgaben.“ Mundipharma unterstütze auch Fortbildungsaktivitäten für Ärzte und Apotheker sowie die Qualitätszirkelarbeit von Ärzten, die eine Substitutionstherapie vornehmen dürfen. Und das vor mehreren Jahren initiierte Substitutionsforum mit Experten aus allen Bundesländern befasse sich mit Problemen in Zusammenhang mit dem Substitutionsprogramm.

Die Frage, in welchem Ausmaß verschriebene retardierte Morphinkapseln intravenös konsumiert werden, lässt sich nicht exakt beantworten. Es wird vermutet, dass dies bei 40 bis 50 Prozent der substituierten Personen der Fall sei. Streetworker und substituierte Kranke selbst legen den Prozentsatz des Missbrauchs noch höher an.

Analyse retournierter Spritzen

Dr. Hans Haltmayer, ärztlicher Leiter des Ambulatorium Ganslwirt, Verein Wiener Sozialprojekte, analysierte im Jahr 2000 rückgetauschte Spritzen (753 Proben von sieben Tagen) mit folgendem Ergebnis: 17% enthielten Reste von Heroin und in 37% wurde reines Morphin von Substitutions- oder Schmerzmitteln festgestellt. Eine derartige Untersuchung für das Jahr 2003 liegt noch nicht vor. Es wird aber angenommen, dass der Morphinanteil weiter gestiegen ist.

Dr. Salvatore Giacomuzzi von der Universitätsklinik Innsbruck hat in seiner Studie „Substitutionsbehandlung und Lebensqualität – Methadon versus retardiertes Morphinsulfat“ 60 Patienten untersucht. Je 30 Personen standen in einem Methadon-Substitutionsprogramm, die anderen wurden mit Morphinsulfat substituiert. Laut Giacomuzzi lagen „in allen Bereichen der subjektiven Lebensqualität die Zufriedenheits-scores der Probanden mit Morphinsulfat, bis auf Beruf und Sicherheit, signifikant unter denen der Teilnehmer im Methadonprogramm.“ Die Auswertung der subjektiven Daten der beiden Gruppen bestätige nicht die Postulate der Morphinsulfat-Befürworter.

Die hoch gesteckten Ziele der Substitutionstherapie (siehe Kasten) sieht ein Allgemeinmediziner, der im Quartal etwa 400 Suchtgiftkranke behandelt, eher kritisch: „Die Ansicht, dass Opiatkranke eine lebenslange Substitution brauchen, teile ich nicht. Es ist eine chronische, rezidivierende Erkrankung. Ziel ist, die drogenfreien Intervalle immer länger zu gestalten und die Dauer der Rückfälle zu verkürzen; auch Spontanheilungen sind möglich. Ich konnte schon viele meiner Patienten von dieser Sucht wegbringen.“ Dass der Beikonsum reduziert werde, sei in Studien widerlegt worden und auch unlogisch. Um die Nebenwirkungen von Methadon in den Griff zu bekommen, gebe es eine Palette von Möglichkeiten.

Folgen des Missbrauchs

Weitere Studien sollen Daten zum Einsatz retardierter Morphine in dieser Indikation liefern. Eine Eindämmung des Missbrauchs wird Anstrengungen aller Beteiligten erfordern. Gefährlich für den intravenösen Missbrauch der Morphiumkapseln ist das in der Tablettenherstellung verwendete Talkum. Wenn es in den Blutkreislauf kommt, kann es zu Fremdkörper-Granulomen in der Lunge, Leber, Niere und Retina führen und damit schwerste gesundheitliche Schäden zur Folge haben. „Eine möglichst hohe Sicherheit der angebotenen Arzneimittel liegt auch im Interesse der Industrie“, so Köstenberger. Daran werde ständig gearbeitet, hundertprozentige Sicherheit sei aber nie möglich.

Gerhard Lorenz/HH, Ärzte Woche 28/2004

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