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Frauen mit Diabetes haben häufiger eine sexuelle Dysfunktion als Frauen ohne Diabetes. Sie sprechen nur selten darüber.


Dr. Ovidiu Alin Stirban

 
Allgemeinmedizin 12. September 2016

Sexuelle Dysfunktion bei Diabetes: Auch für Frauen ein Problem

Expertenbericht. Die sexuelle Dysfunktion wird häufig mit der erektilen Dysfunktion gleichgestellt. Dies verkennt jedoch die eigentliche Problematik, die nicht nur Männer, sondern auch sehr viele Frauen mit Diabetes betrifft. Es ist sinnvoll, Patienten aktiv danach zu fragen, da ihnen meistens geholfen werden kann.

Aus anatomischen, physiologischen und psychologischen Gründen muss die Definition der sexuellen Dysfunktion (SD) geschlechtsspezifisch gestellt werden. Bei Frauen schließt sie Veränderungen der Libido, der Erregbarkeit und des Orgasmus sowie Schmerzen beim Geschlechtsverkehr ein. Voraussetzung für die Diagnose ist ein Vorliegen der Beschwerden über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten.

Bei Männern steht die erektile Dysfunktion (ED) im Mittelpunkt der SD. Die ED wird definiert als die Unfähigkeit, eine penile Erektion zu erreichen oder aufrechtzuerhalten, um einen erfolgreichen Geschlechtsverkehr vollziehen zu können. Natürlich sind auch Männer von Libidoverlust betroffen, was nicht selten in eine ED mündet. Die prämature Ejakulation stellt eine weitere mögliche Störung dar.

Häufigkeit der sexuellen Dysfunktion

Daten aus den USA suggerieren, dass die SD-Prävalenz bei Frauen bei ca. 43 Prozent der weiblichen Allgemeinbevölkerung liegt, während lediglich 31 Prozent der Männer davon betroffen sind. Größere epidemiologische Studien bestätigen diese Daten und geben die Prävalenz der weiblichen SD mit 40 bis 60 Prozent an, wobei die höchste Prävalenz bei postmenopausalen Frauen zu finden ist. Der bekannte Einfluss der Menopause auf die sexuelle Funktion sowie die Tatsache, dass die sexuelle Funktion physiologischerweise mit dem Alter meist abnimmt, legen allerdings nahe, die Häufigkeit der SD eher in Altersgruppen zu beurteilen als in der Gesamtpopulation. Dem folgend wurde die Prävalenz einer ED in einer Publikation folgendermaßen angegeben: 1 – 10 Prozent bei Männern im Alter < 40 Jahren, 2 – 9 Prozent bei Männern zwischen 40 und 49 Jahren, 20 – 40 Prozent bei Männern zwischen 60 – 69 Jahren und 50 – 100 Prozent bei Männern älter als 70 Jahre.

Libidoverlust bei Diabetikern

Der Diabetes mellitus (DM) geht mit einer Exazerbation der SD einher. Bei Patientinnen mit DM kommt es häufiger als bei Nichtdiabetikern zu Libidoverlust, herabgesetzter Erregbarkeit, verminderter Lubrikation, Dyspareunie sowie Orgasmusunfähigkeit. Einer Metaanalyse von 26 Studien mit 3.168 Frauen mit DM und 2.823 Kontrollpersonen zufolge kommt eine SD bei Diabetikerinnen mindestens zweimal häufiger vor als bei Frauen ohne DM. Das Risiko für SD war um den Faktor 2,27 erhöht (95 %-Konfidenzintervall [KI]: 1,23–4,16) bei Typ-1-DM und 2,49 (95 %-KI: 1,55–3,99) bei Typ-2-DM.

Auch bei Männern sind Diabetes Typ 1 und Typ 2 etablierte Risikofaktoren für die Entwicklung einer SD. Im Vergleich zu Nichtdiabetikern wurde ein etwa dreifach erhöhtes Risiko für ED beschrieben. Insgesamt scheinen über 50 Prozent der männlichen Diabetiker an einer ED zu leiden, sie tritt ca. 10 bis 15 Jahre früher auf als bei Nichtdiabetikern, ist ausgeprägter und schwieriger zu behandeln.

Eines der wichtigsten Symptome einer SD ist der Libidoverlust. In einer Studie aus Dänemark mit 968 Patienten mit Typ-2-Diabetes (im Mittel 65 Jahre alt) konnte nachgewiesen werden, dass ein Libidoverlust bei ca. 53 Prozent der Frauen und ca. 25 Prozent der Männer vorkam, wobei die Unzufriedenheit mit dem Sex ca. 23 Prozent bei Frauen und 27 Prozent bei Männern betrug .

Ursachen der sexuellen Dysfunktion

Die sexuelle Funktion nimmt mit dem Alter ab. Außer Alter und DM sind folgende Risikofaktoren mit einer SD assoziiert: kardiovaskuläre Erkrankungen, arterielle Hypertonie, Übergewicht, urogenitale und psychiatrische/psychologische Erkrankungen, Krebs sowie weitere chronische Krankheiten. Aber auch soziokulturelle Risikofaktoren wie eingeschränkte soziale Kontakte, finanzielle Schwierigkeiten, Angestelltenstatus, religiöse Aspekte, Erziehung, fehlende körperliche Betätigung können dazu beitragen. Die meisten epidemiologischen Studien haben gezeigt, dass psychosoziale Faktoren auch bei Diabetikern die wichtigsten Ursachen für die Entstehung einer SD sind, wobei bei Frauen kulturelle und psychosoziale Aspekte wohl eine bedeutendere Rolle bei der Entstehung der SD spielen als bei Männern. Depressionen sind stark mit einem Diabetes assoziiert und führen häufig zu SD. Bei Frauen mit DM scheinen sie sogar die bedeutendste Ursache zu sein. Die Einnahme einiger bei DM und seinen Komorbiditäten gängigen Arzneimittel wie Antihypertensiva (Betablocker, Thiaziddiuretika, Spironolacton), Antidepressiva oder einige Fibrate haben oft ungünstige Effekte auf die sexuelle Funktion.

Mechanismen der sexuellen Dysfunktion

Im Rahmen des sexuellen Aktes wird das sensorische System stimuliert, Impulse werden zum zentralen Nervensystem weitergeleitet und dort verarbeitet. Anschließend werden entsprechende Impulse über spinale Nervenfasern des autonomen Nervensystems zu den Genitalien weitergeleitet. Dabei findet eine neuro-vaskuläre Kopplung statt, die eine Vasodilatation im Bereich der Genitalien zur Folge hat. Hier spielt das Stickstoffmonoxid-(NO-)cGMP-System bei beiden Geschlechtern eine bedeutende Rolle, indem es eine Relaxation der glatten Gefäßmuskulatur und somit eine Vasodilatation bewirkt.

Die Bioverfügbarkeit des NO wird z. B. von L-Arginin oder Phosphodiesterase-5-(PDE-5-)Hemmern erhöht. Unterschiedlich zwischen den Geschlechtern sind natürlich die Effekte der Vasodilatation: Während bei Männern die Vasodilatation der Penisarterien zur Schwellung der Corpora cavernosa und somit zur Erektion führt, kommt es bei Frauen zur Vasodilatation im Bereich des weiblichen erektilen Gewebes (Klitoris) und seiner Umgebung, u. a. der Vagina, mit gesteigerter Lubrikation. Um eine optimale sexuelle Funktion zu gewährleisten, ist eine Integrität des sensorischen Systems, des zentralen und autonomen Nervensystems, des vaskulären sowie des urogenitalen Systems notwendig. Funktioniert mindestens eines dieser Systeme nicht, kann es zu SD kommen.

Das komplexe Zusammenspiel kann durch verschiedene Pathologien gestört werden. Für die Funktion der Sexualsysteme ist ein normaler Hormonhaushalt notwendig. So können z. B. Schilddrüsenfunktionsstörungen, Störungen der Östrogen/Androgen-Sekretion, der hypothalamisch-hypophysären Achse oder der ovariellen Funktion eine SD bewirken.

Eine Depression beeinträchtigt die Verarbeitung der Reize im zentralen Nervensystem, eine autonome Neuropathie die Weiterleitung der Impulse in die Peripherie, eine Endotheldysfunktion, mikrovaskuläre oder makrovaskuläre Veränderungen führen zur Abnahme der Vasodilatation, usw..

Als Beispiel: Patientinnen mit Typ-1-Diabetes und diabetischer Retinopathie weisen einen verminderten vaginalen Blutfluss (Mikroangiopathie) und Patientinnen mit diabetischer Neuropathie eine verminderte Sensitivität im Bereich des Klitoris auf. Die langfristig ungünstige Rolle der Hyperglykämie bei der Entstehung der Neuropathie und der Endotheldysfunktion ist gut belegt. Aber es sind auch kurzfristige Effekte der Hyperglykämie auf die sexuelle Funktion bekannt: Hyperglykämie reduziert die Hydratation der vaginalen Schleimhäute, reduziert die Lubrikation, erhöht die Infektionsgefahr und verursacht somit Dyspareunie.

Warum sollte man eine sexuelle Dysfunktion diagnostizieren?

In erster Linie macht eine SD-Diagnostik Sinn, weil SD sowohl bei Männern als auch bei Frauen eine deutliche Abnahme der Lebensqualität mit sich bringt. Männer mit Typ-1-Diabetes-mellitus und SD aus der DCCT/EDIC-Kohorte gaben bei einer Befragung etwa dreimal häufiger als Diabetiker ohne SD eine sehr niedrige Lebensqualität an, bei den Frauen mit SD-Problematik war die Rate etwas mehr als verdoppelt.

Die SD ist meist keine isolierte Erkrankung, sondern begleitet andere Erkrankungen oder resultiert aus ihnen, z. B. Depressionen, Neuropathien und anderen mikrovaskulären Komplikationen, kardiovaskulären Erkrankungen, hormonelle Störungen usw..

Die ED ist bei Patienten mit DM ein guter Prädiktor für eine koronare Herzerkrankung und erhöhte kardiale Mortalität: Patienten mit Diabetes und ED haben ein ca. 1,4-fach höheres Risiko für KHK im Vergleich zu Patienten ohne ED. Bekanntlich verläuft die KHK bei Diabetespatienten oft asymptomatisch, und ein Screening konform aktueller Leitlinien würde ca. 40 Prozent der Patienten mit okkulter Myokardischämie nicht entlarven. Zudem scheinen Patienten mit ED auch häufiger eine asymptomatische KHK zu haben als jene ohne ED, wahrscheinlich wegen einer koexistierenden autonomen Neuropathie.

Die Diagnose einer SD, die relativ leicht zu stellen ist, könnte somit ein Alarmzeichen sein und zur Diagnostik auf kardiovaskuläre Erkrankungen und Diabeteskomplikationen anregen. In der Tat erhöht die Berücksichtigung der ED als Risikofaktor für KHK die Sensitivität des KHK-Screenings, und bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und ED konnte auch eine erhöhte Rate mikrovaskulärer Komplikationen nachgewiesen werden.

Diagnostik in vertrauter Atmosphäre

Die Sensibilisierung der Patienten im Hinblick auf die SD als eine Komplikation des Diabetes mellitus beginnt mit der Diabetesschulung. Die vertiefenden Gespräche und die eigentliche Diagnostik können jedoch nur in vertrauter Atmosphäre durchgeführt werden. Es muss berücksichtigt werden, dass Frauen mit dem Arzt seltener über sexuelle Probleme sprechen als Männer.

So konnte eine amerikanische Studie belegen, dass folgender Anteil der Patienten Diskussion über ihr Sexleben mit dem Arzt geführt hat: 11 Prozent der Frauen ohne und 19 Prozent der Frauen mit bekanntem DM, 28 Prozent der Männer ohne und 47 Prozent der Männer mit bekanntem DM. Dies mag viele Gründe haben. Einer davon ist, dass das sexuelle Verlangen bei Männern vermutlich in allen Altersgruppen höher ist als bei Frauen. Fakt ist, dass Frauen mit Diabetes deutlich weniger sexuell aktiv sind als Männer mit Diabetes (Odds Ratio für die sexuelle Aktivität 0,28) oder als Frauen ohne DM (0,63).

Aus den genannten Zahlen geht eindeutig hervor, dass die sexuellen Probleme aktuell zu selten thematisiert werden und in Praxis und Klinik aktiv angesprochen werden müssen. Eine generelle Frage (z. B. „Haben Sie Probleme beim Geschlechtsverkehr?“) kann orientierend gestellt werden. Wird sie bejaht, empfiehlt sich eine weiterführende Diagnostik. Zur weiterführenden Diagnose der SD können für Männer das International Index of Erectile Function (IIEF-5, im Internet zu finden unter: http://www.urologie-chirurgie-duesseldorf.de/iief5.php), für Frauen das Female Sexual Function Index in Deutscher Sprache (FSFI-d) verwendet werden. Vor Beginn einer Therapie soll eine Depression als Ursache ausgeschlossen und ggf. behandelt werden. Die Diagnose kann schnell anhand von Fragebögen gestellt werden (z. B. WHO-Five Well-being Index: WHO-5), in unklaren Fällen sollte der Patient zu einem Spezialisten überwiesen werden.

Auch ist es wichtig, psychosoziale Aspekte zu erläutern. Stress kann ebenfalls eine SD verursachen. Häufig beschreiben die Patienten, dass der Stress im Job sie auch zuhause verfolgt: Sie haben das Gefühl, ihre beruflichen Probleme „mit ins Bett“ zu nehmen. Dies führt zu Libidoverlust und zur Angst nicht nur im Beruf, sondern auch im Sexualleben zu versagen. Eine Angst, die dann tatsächlich dazu führt, dass mit der Zeit die Qualität des sexuellen Erlebens und Aktes sinkt (im Fall der Männer bis hin zur Impotenz).

Die Partner bemerken das, kennen die Ursache nicht und fragen sich, ob es an ihnen liegt oder der Partner sogar eine andere Beziehung hat. Dies führt zu weiteren Spannungen, zur Verschlechterung der Beziehung und letztendlich zur Zunahme der SD. In solchen Fällen kann das Einbeziehen des Partners in ein Gespräch und in die Therapie von Vorteil sein.

Häufig werden die SD-Symptome durch begleitende Medikation (z. B. Betablocker, Antidepressiva) verursacht oder verstärkt. Bevor weitere Arzneimittel verordnet werden, macht, falls möglich, eine Therapieumstellung Sinn. Zur Differenzialdiagnose der SD bei Männern gehört die Messung von Gesamttestosteron (ggf. auch des freien Testosterons), Prolaktin, LH und FSH dazu].

Behandlungsmöglichkeiten

Da die Ursachen der SD multifaktoriell sind, muss auch die Therapie entsprechend breit ausgerichtet sein. Im Mittelpunkt der Behandlung stehen das Beseitigen der Risikofaktoren und eine Änderung des Lebensstils. Die Intensivierung der Diabetestherapie in der DCCT/EDIC-Studie führte in einer Subgruppe zu einer reduzierten Prävalenz der ED. Inwiefern eine optimierte Stoffwechseleinstellung jedoch eine bereits manifeste SD mildert, ist unbekannt. Zur Therapie der SD gehört der Ausschluss oder die Therapie einer Depression. Für Frauen mit SD steht in den USA das ursprünglich als Antidepressivum entwickelte Flibanserin zur Verfügung. Bei beachtlichen Nebenwirkungen (Müdigkeit, Übelkeit, Schwindelanfälle und Hypotension) und nur geringen Effekten auf die Häufigkeit des Geschlechtsverkehrs ist der tatsächliche Nutzen dieses Präparats aber fraglich. Die Behandlung der Frauen mit SD mit systemischen Östrogen-Präparaten wird nach derzeitiger Datenlage nicht empfohlen, eine lokale vaginale Applikation kann bei postmenopausalen Frauen mit vulvovaginaler Atrophie in Betracht gezogen werden. Manche Frauen mit SD profitieren von einer Substitution mit Testosteron (z. B. transdermal), es handelt sich jedoch um eine „Off-label“-Therapie, die nur von einem erfahrenen Endokrinologen/Gynäkologen durchgeführt werden soll.

Etwa 30 bis 50 Prozent der männlichen Diabetiker weisen einen Hypogonadismus auf und können durch Testosteronsubstitution deutlich an Lebensqualität gewinnen. Eine Testosteronsubstitution wird bei Testosteronspiegeln unter 8 nmol/l empfohlen, bei Personen mit SD bereits bei höheren Werten (z. B. < 11 nmol/l). Die Effekte einer Testosteronsubstitution sind vielfach positiv, auch mit Wirkung auf Muskelschwäche, Anämie, Osteoporose, Gewichtsverlust und Besserung des HbA1c-Wertes.

Es sollte jedoch vermieden werden, supraphysiologische Werte zu erreichen, da noch unklar ist, ob dies nicht die kardiovaskuläre Mortalität erhöht. Eine vorsichtige Titration ist deshalb notwendig. Mehrere Präparate — auch zur transkutanen Gabe —, die sehr genau dosiert werden können, stehen uns heutzutage zur Verfügung. Eine Überwachung der Testosteronwerte, des Hämatokrit und der Symptome soll regelmäßig stattfinden (z. B. alle drei bis sechs Monate).

Medikamentöse Therapie

Obwohl die medikamentöse Therapie bei Männern aufgrund der schnellen Wirksamkeit meist mit PDE-5-Hemmern begonnen wird, macht es in manchen Fällen Sinn, mit L-Arginin einzusteigen. Die Aminosäure wird z. B. in den Endothelzellen zu NO verstoffwechselt und führt zu einer verbesserten Endothelfunktion, was auch die positiven Effekte auf die ED erklärt. Es müssen jedoch hohe Dosen (3 bis 5 g/Tag) eingenommen werden, die Effekte machen sich frühestens nach 2 bis 3 Wochen bemerkbar und die Therapie muss langfristig erfolgen. L-Arginin kann als nicht rezeptpflichtiges Präparat gekauft werden.

Eine deutlich bessere Studienlage existiert für die PDE-5-Hemmer Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil und Avanafil. Diese können sowohl als Therapie „on-demand“ eingenommen werden, und auch in niedrigen Dosen als Dauertherapie. Der Vorteil ist eine sehr gute und schnelle Wirkung, die Nachteile sind für die Patienten hohe Therapiekosten und die Nebenwirkungen in Form von Gesichtsrötung, Kopfschmerzen oder Sehstörungen.

Prinzipiell können auch Patienten mit KHK damit behandelt werden, eine vorsichtige Hochtitration ist allerdings notwendig. Eine absolute Kontraindikation stellt die gleichzeitige Therapie mit Nitraten dar.

Alternative Therapien

Scheitert die orale medikamentöse Therapie, so kann auf die transurethrale Gabe von Prostaglandin (MUSE® = Medicated Urethral System for Erection) zurückgegriffen werden. Hier wird mit einer Art „Stift“ intraurethral eine vasodilatierende Substanz appliziert (in diesem Fall ein Prostaglandin). Nach 5 bis 10 Minuten kommt es zur Erektion, die Wirkung kann bis zu zwei Stunden dauern. Eine Komplikation kann der Priapismus sein.

Eine andere Möglichkeit besteht darin, die Substanz (z. B. Alprostadil oder Papaverin + Phentolamin) intrakavernosal mittels Schwellkörper Autoinjektionstherapie (SKAT) zu injizieren. Die Wirkung ist ähnlich wie bei MUSE.

Eine der ältesten mechanischen Methoden stellt die Vakuum-Erektionshilfe dar. Ein Gummiring wird, um die Penisbasis gesetzt um den Rückfluss des venösen Blutes zu erschweren, und ein Vakuumsystem wird, um den Penis herum angebracht, um arterielles Blut in die Schwellkörper zu transferieren, das dann nur verzögert abfließen kann. Die Methode ist sehr einfach, wird aber manchmal vom Benutzer oder von der Partnerin als unangenehm empfunden (Kälte des Penis).

Sprechen Patienten auf die genannten Therapien nicht an, besteht die Möglichkeit, Schwellkörper-Implantate einzusetzen, die durch eine im Hodensack befindliche Pumpe bei Bedarf auf- und abgepumpt werden können. Die Operation muss in spezialisierten Zentren stattfinden.

Fazit

Die Prävalenz der sexuellen Dysfunktion nimmt mit dem Alter zu und ist bei Patienten mit Diabetes mellitus höher als bei Nichtdiabetikern. Sie betrifft beide Geschlechter und wird besonders bei Frauen oft nicht erkannt und behandelt.

Da die SD sehr häufig schwerwiegende Erkrankungen wie Depressionen, kardiovaskuläre Erkrankungen oder eine Neuropathie begleitet, kann ihre meist relativ einfache Diagnose als Marker für diese Erkrankungen verwendet werden.

Klagt ein Mann über erektile Dysfunktion, wird er oft sehr schnell mit einem PDE-5-Hemmer versorgt. In Anbetracht der komplexen Problematik muss jedoch vorher geklärt werden, was die Ursache der Störung ist, die behandelt werden sollte.

Die SD-Ursachen sind vielfältig, und insbesondere bei Frauen scheinen kulturelle und psychosoziale Aspekte eine bedeutendere Rolle zu spielen. Depressionen stellen die Hauptursache einer SD bei Frauen mit DM dar. Deshalb wird der Diagnose und der Therapie einer Depression eine bedeutende Rolle zugeschrieben. Die Einnahme einiger Arzneimittel (z. B. Antihypertensiva oder Antidepressiva) verstärken oder verursachen eine SD. Eine Änderung der Medikation bringt in vielen Fällen eine Besserung mit und sollte vorgezogen werden, bevor weitere Arzneimittel verordnet werden. Zur Therapie stehen verschiedene medikamentöse und mechanische Mittel zur Verfügung, diese sollten nur eingesetzt werden, wenn andere Ursachen ausgeschlossen wurden.

Der ungekürzte Originalartikel „Sexuelle Dysfunktion bei Diabetes mellitus. Auch für Frauen mit Diabetes ein deutlicher Verlust an Lebensqualität“ inklusive Literaturangaben ist erschienen in Info Diabetologie, Juni 2016, DOI: 10.1007/s15034-016-0880-6, © Springer Verlag

 

Ovidiu Alin Stirban

, Ärzte Woche 37/2016

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