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Allgemeinmedizin 5. Juli 2016

Anspruch und Wirklichkeit

Mehr als 65 Prozent der alten Schmerzpatienten sind unterversorgt

Die Ursachen von Schmerzen im Alter unterscheiden sich nicht wesentlich von jenen jüngerer Patienten. Der große Unterschied besteht allerdings im Chronifizierungsgrad.

„Die lange andauernden Beschwerden und die oft zu späte oder unzureichende Therapie führen im Alter zunehmend zur Ausbildung des sogenannten Schmerzgedächtnisses“, betont Schmerzspezialist. Dr. Günter Mesaric, LKH Feldbach, Fürstenfeld. Diese zentrale Veränderung führt zu einer eigenständigen, multifaktoriellen Schmerzerkrankung, die nur durch ein interdisziplinäres Management diagnostiziert und behandelt werden kann.

Die Grenzen der Zumutbarkeit

Trotz der vielseitigen, neuen Konzepte, die in den vergangenen Jahren nach neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen erstellt wurden, besteht allerdings nach wie vor eine gewisse Unsicherheit und Zurückhaltung, welche Therapie einem alten oder sehr alten Patienten zugemutet werden kann. Das ist vielleicht auch einer der Gründe, warum etwa 65 Prozent der alten Patienten unterversorgt sind.

Die WHO hat die Altersklassen definiert nach „junge Alte“ von 60 bis 75 Jahren, „alte Alte“ von 75 bis 85 Jahren und „hochbetagte Alte“ mit über 85 Jahren. Diese Einteilung kann natürlich nicht iunreflektiert in die Praxis übertragen werden, denn sie berücksichtigt nicht das biologische Alter. Rückschlüsse über klinische Veränderungen, die einen Bezug auf eine Schmerztherapie haben, sind vor allem Begleiterkrankungen und relevante Laborbefunde. Abgesehen davon, gibt es auch organspezifische Veränderungen im Alter. Dazu zählen u.a. die verlangsamte Magenentleerung, wodurch Medikamente auch langsamer ausgeschieden werden, die reduzierte Darmtätigkeit, die schlechtere Durchblutung, Polypharmazie und Einfluss auf das Cytochrom-p450-System, höherer Fettanteil und Abnahme von Muskelgewebe.

Nicht unwesentlich ist aber auch der persönliche Umgang mit dem Alter, bedeutet es vielleicht eine psychische Belastung, eine soziale Einschränkung? „Auch auf diese individuellen Verhältnisse muss die Therapie abgestimmt werden, das ist die besondere Herausforderung für das Therapeutenteam. Dazu zählen nicht nur der Arzt und der Patient selbst, sondern auch der Apotheker“, konstatiert Mesaric.

Medikamentenmanagement, ganz persönlich

Therapie und Medikamentenmanagement für geriatrische Patienten sind vor allem in der Schmerztherapie besonders wichtig und müssen individuell abgestimmt werden. Schließlich ist es der Apotheker, der in der Behandlungskette dem Patienten die Medikamente überreicht. An der Tara kann bereits kontrolliert werden, ob der Patient die Einnahmevorschriften auch versteht und sie einhalten kann, also die Compliance oder Adherence gegeben ist. Apotheker sind jene „Behandelnden“, die bald merken, wenn ein Patient etwas nicht nehmen möchte oder es nicht verträgt.

Schmerzen im Alter können alle Organe und Funktionen betreffen, die häufigsten finden sich im Bewegungsapparat, in Form von neuropathischen Schmerzen, Tumorschmerzen, als Folge von Verletzungen, Osteoporose, Herpes Zoster, Schlaganfall und Multimorbidität. Dazu kommen mentale Einschränkungen und psychosomatische Symptome.

Schmerztherapeutische Optionen

Für die interdisziplinäre Schmerztherapie stehen medikamentöse, physikalische, invasive, komplementäre und psychologische Methoden zur Verfügung. Es gibt dafür auch Leitlinien, die allerdings ohne die Erfahrung von Arzt und Apotheker nicht ausreichen. „Grundsätzlich gilt, dass keine Therapie ohne eine Schmerzanamnese und eine Medikamentenanamnese begonnen werden darf“, betont der Schmerzexperte. Begleiterkrankungen müssen ebenfalls berücksichtigt werden. Dazu zählen auch kognitive Einschränkungen, Depressionen oder Schlafstörungen. „Daraus geht jedenfalls hervor, wie vielfältig die Therapieoptionen sind“, sagt Mesaric. In den meisten Fällen ist der Einsatz vieler in Frage kommender Verfahren durch Kontraindikationen nicht möglich. Vor allem bei der Medikation muss eine Balance gefunden werden zwischen nicht Überdosieren, nicht Unterdosieren, Verabreichen nach einem bestimmten Zeitplan, je nach Wirkdauer des Medikamentes: Ziel ist, einen konstanten Plasmaspiegel zu erreichen, der den Schmerz andauernd lindert. Dabei ist es hilfreich, ein Schmerztagebuch zu führen, das auch zusammen mit dem Apotheker kontrolliert werden kann.

Optimaler Einsatz von Analgetika

Grundsätzlich gilt: Keine Therapie ohne Schmerzanamnese und Medikamentenanamnese, Berücksichtigung der Begleiterkrankungen, der kognitiven Beeinträchtigungen und der psychischen Verfassung, wie etwa Zeichen von Depression oder Schlafstörungen. Und ganz wichtig: Der Patient muss über die Verschreibungen informiert werden, er muss wissen, warum und wie er die Medikamente einnehmen soll. Auch dabei kann der Apotheker wertvolle Hilfe erteilen. Warum jetzt eine rote statt einer weißen Pille? Wie kann ein Pulver geteilt werden, gibt es als Erleichterung bei Schluckbeschwerden vielleicht auch Tropfen mit ebensolcher Wirkung ?

Ziele der Pharmakotherapie – bessere Lebensqualität

In der Geriatrie werden die Einflussgrößen für die Lebensqualität so definiert: Selbstständigkeit als der wichtigste positive Faktor, Verwirrtheit, Immobilität, Stürze, Inkontinenz als Nebenwirkungen, die bei der Pharmakotherapie auftreten können und in ihrer Bedeutung für die Patienten abgewogen werden müssen.

Unbegründete Sorgen und notwendige Kontrolle

Lange Zeit hat man davor gewarnt, dass Opioide zu einer Suchtgefahr führen könnten, doch diese Bedenken wurden durch umfangreiche Studien und Erfahrungen eindeutig widerlegt, der Benefit für den Patienten ist zweifelsfrei belegt.

Eine engmaschige Kontrolle muss jedenfalls Bestandteil eines patientenorientierten Medikamentenmanagements sein, um dem Patienten zu helfen: „start low, go slow“, but go, fasste Mesaric das Medikamentenmanagement zur Schmerztherapie auf der Wissenschaftlichen Fortbildungswoche für Apothekerinnen zusammen.

Quelle: Wissenschaftliche Fortbildungswoche für Apothekerinnen: Geriatrie und Medikations- management. Schladming, 6. bis 10. März 2016

Schmerzreduktion & Lebensqualität

Analgetika und ihre Einschränkungen:

Opioide: Obstipation, Schlafprobleme, Sturz, Schlafstörungen, Libidoverlust;

NSAID: Niereninsuffizienz, Hypertonus, gastrointestinale Nebenwirkungen, erhöhte kardiales Risiko

Antidepressiva: Gewichtszunahme, Verwirrtheit, Serotoninsyndrom, Herzrhythmusstörungen QT Syndrom

Bei den NSAIR sauren Analgetika, Rheumatika wie etwa Di-clofenac und Voltaren darf die gerinnungshemmende Nebenwirkung nicht unterschätzt und muss mit anderen Medikamenten abgestimmt werden.

Gerta Niebauer, Apotheker Plus 6/2016

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