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Allgemeinmedizin 17. November 2005

Auch in der Medizin sind Fehler menschlich

Das Thema ist sehr unbeliebt. Wer macht schon gerne Fehler und vor allem: Wer gibt sie gerne zu? Seit einigen Jahren wird das Problem der medizinischen Fehler jedoch immer intensiver diskutiert. Umsetzungskonzepte sind noch rar.

Dass Irren menschlich ist, gilt als gesellschaftlicher Konsens. Wegweisend für die Fachdiskussion über medizinische Fehler war vor allem der Bericht „To Err is Human“ des amerikanischen Institute of Medicine, in dem Ergebnisse aus den ersten großen Studien zur Fehlerproblematik veröffentlicht wurden. Die dramatische Kernaussage: In den USA sterben jährlich 44.000 Patienten an medizinischen Fehlern. Von Folgekosten in der Höhe von mehr als 20 Milliarden US-Dollar war die Rede. Obwohl die Schätzungen und Hochrechnungen methodisch sehr umstritten waren, hatte der Bericht ein Tabu gebrochen.

Patientensicherheit als Auftrag

„Patient safety wurde im anglo-amerikanischen Raum zu einem wichtigen Thema“, berichtete Doz. Dr. Stephan Kriwanek, Oberarzt an der Chirurgie in der Wiener Rudolfstiftung, bei einer Veranstaltung der Grünen Ärztinnen und Ärzte in Wien. Er selbst war im Rahmen seiner Ausbildung in einem kleinen englischen Spital in der Abteilung „Risk Management“ mit dem Thema konfrontiert worden.
„Kurze Zeit vorher hatte eine Krankenschwester in Wien nach dem Tod eines Patienten Selbstmord begangen“, erzählte Kriwanek von seinem emotionalen Einstieg in die Problematik. Die Schwester hatte die Infusionsflasche vertauscht und keinerlei Unterstützung bei ihren Vorgesetzten gefunden. „Es ist auch eine ganz zentrale Frage des Krisenmanagements, wie man mit diesen so genannten ‚second victims’ umgeht“, sagt der Chirurg. „Für einen Menschen, dessen Fehler zum Tod eines anderen führt, ist das eine psychische Katastrophe.“

Anonyme Meldemöglichkeit

Seine Forderung. „Wir brauchen dringend eine neue Fehlerkultur.“ Man müsse sich vom traditionellen Motto: “Bad things happen to bad people” lösen. Die althergebrachte Schlüsselfrage „Wer ist schuld?“ führe unweigerlich zu einer Vertuschungstaktik, betonte Kriwanek. Er plädiert für einen modernen Ansatz nach dem Motto: „Fehler sind auch in der besten Organisation zu erwarten.“ Die zentrale Frage müsse dann lauten: „Wie konnte es dazu kommen?“ Darum sei auch die Meldung von „near misses“, also Beinahe-Fehlern, so wichtig. „Denn aus ihnen kann man viel lernen“, ist Kriwanek überzeugt. Voraussetzung sei natürlich, dass die Meldung solcher Zwischenfälle anonym erfolgen kann und keinesfalls sanktioniert wird. Denn sonst werde es nie gelingen, die Mauer des Schweigens niederzubrechen.

 

„Ärzte können von den Piloten viel lernen“

Der Wiener Gynäkologe Prof. Dr. Norbert Pateisky ist geprüfter Qualitätsmanager im Gesundheitswesen und leitet an der Univ.-Frauenklinik Wien die Abteilung für „Risikomanagement und Patientensicherheit“. Die Medizin könne beim Umgang mit Fehlern viel von der Luftfahrt lernen, meint er im ÄRZTE WOCHE-Gespräch.

Sind Ärzte tatsächlich mit Piloten zu vergleichen?
Pateisky: Wir können in der Medizin viel von den „Ultra-Safe-Technologies“ aus der Luft- und Raumfahrt lernen. Dort sind alle Arbeitsbereiche nach einem einheitlichen, professionellen Schema durchstrukturiert und von sogenannten „Crew Ressource Management Trainings“ begleitet. Im Spital würde das bedeuten, dass alle am Geschehen Beteiligten, also Schwestern, Hebammen und Ärzte, zusammen sitzen und anhand von konkreten Situationen lernen, was es heißt, im Stress gut zu entscheiden, mit Hierarchien umzugehen und im Team zu arbeiten. Die Frage der situationsadäquaten Kommunikation findet in der Medizin praktisch keine Beachtung, weil jeder meint, dass sie ohnedies passiert. Aber wenn sie nachschauen, liegt der Fehler dann immer genau dort. Die Katastrophen passieren ja nicht, weil die Leute ihren Job nicht können oder nicht wissen, was zu tun ist. Sondern weil unter anderem die Kommunikation nicht stimmt. In anderen Industrien kommen bestimmte diagnostizierte Fehler nur einmal vor, weil sie einfach ausgeräumt werden – Stichwort „Schubumkehr“.

Sie arbeiten an der Universitätsfrauenklinik und machen auch gerade ein Projekt im Wiener Wilhelminenspital. Was tun Sie dabei konkret?
Pateisky: An der Klinik bin ich dabei, ein Sicherheitssystem in Anlehnung an die „Ultra-Safe-Technologies“ zu etablieren. Die entsprechenden Aktivitäten, allen voran die Zwi-schenfallsanalysen, reduzieren die Fehlerwahrscheinlichkeit und minimieren die Auswirkungen der verbleibenden Fehler. Man könnte sagen, dass wir dort anfangen, wo Gutachter und Gerichte aufhören. An der Gyn-Abteilung des Wilhelminenspitals haben wir, eine Gruppe von Piloten und Ärzten gemeinsam mit Prof. Salzer, darüber hinaus bereits mit begleitender Teamarbeit im Sinne des Human-Factor-Trainings begonnen.

Wie kann man es Mitarbeitern erleichtern, offen über Fehler zu sprechen?
Pateisky: Die Fehlerkultur an einer Abteilung ist abhängig von der Vor-bildwirkung des Chefs. Wo „Sünden-bockmentalität“ vorherrscht, ist optimale Sicherheit nicht erreichbar. Das ist ein kulturelles Erbe Mitteleu-ropas. Da kann der Einzelne kaum etwas dafür, so sind wir aufgewachsen. Das zu durchbrechen, ist die Schwierigkeit. Das hat die zivile Luftfahrt deswegen gut geschafft, weil jeder Absturz öffentlichkeitswirksam ist, die Piloten dabei selbst ums Leben kommen und jeder Unfall die gesamte Branche schädigt.
Bei der kommenden Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe werden erstmals in einer Sitzung 17 Primarärzte über eigene Fehler erzählen und berichten, was sie daraus gelernt haben. Damit wollen wir ein Zeichen setzen, um auch in unserer Branche optimalen Sicherheitsstrategien zum Durchbruch zu verhelfen.
Das Gespräch führte Mag. Andrea Fried

 

Fehler in der Allgemeinpraxis

Ergebnisse der PCISME-Studie mit 100 Allgemeinärzten in sechs Ländern

Bis vor kurzem gab es nur Fehler- Studien aus der Hochrisiko-Medizin und der stationären Versorgung.

Erste Erfahrungen aus den niedergelassenen Praxen brachte eine internationale Gemeinschaftsstudie, die „Primary Care International Study of Medical Errors“, kurz PCISME, aus dem Jahr 2001. Insgesamt lieferten 100 Allgemeinärzte aus sechs Ländern unter strengsten datenschutzrechtlichen Sicherheits- und Anonymisierungsauflagen 605 Fehlerberichte. Daraus wurde eine Taxonomie von 172 Fehlertypen entwickelt. Aus Deutschland lieferten 20 nicht-randomisiert ausgewählte Praxen 168 Fehlerberichte.
Die Arbeitsdefinition wurde bewusst praxisnah formuliert: „Fehler sind Vorkommnisse in der Praxis, die Sie zur Schlussfolgerung kommen lassen: ‚Das war eine Bedrohung für das Wohlergehen des Patienten und sollte nicht passieren. Ich möchte nicht, dass das noch einmal passiert.’ Erste Auswertungen der deutschen Studie ergaben, dass 80,9 Prozent der Fälle Prozessfehler waren. 19 Prozent wurden als Kenntnis- oder Fertigkeitsfehler eingestuft, darunter stellten Medikationsfehler mit 19 Prozent den größten Anteil. Ebenfalls fehleranfällig war die Anordnung, Durchführung und Befundübermittlung bzw. Dokumentation von diagnostischen Untersuchungen, vor allem Labortestes. Acht Prozent der Fehler wurden der Kommunikation zugeschrieben.

Quelle: Ergebnisse der internationalen
PCISME-Studie in Deutschland
(M. Beyer, S. Dovey, F.M. Gerlach), Z.Allg.Med. 2003; 79:XX-XX. Im Internet: www.aqs.de/literatur/pcisme.htm

Mag. Andrea Fried, Ärzte Woche 21/2005

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